Responsabilidad profesional del médico homeópata

Introducción A partir de la década de los ochenta del siglo XX se observa en España un importante aumento de demandas judiciales de responsabilidad contra médicos o contra las Administraciones Públicas sanitarias[1][2][3]. Para comprender esta circunstancia hemos de tener en cuenta el profundo cambio experimentado por los principios que regulan la relación médico-enfermo. Hasta hace poco tiempo, esta relación tenía un carácter paternalista, basada en los principios de no-maleficencia y beneficencia. Ambos están en la base del Juramento Hipocrático y presuponen que el médico siempre va a hacer lo mejor para el enfermo y que jamás le infligirá un daño voluntariamente. Se refieren, evidentemente, a derechos y deberes del médico, sin afectar para nada al paciente. En 1972 se aprueba en USA la Carta de los Derechos de los Enfermos de los hospitales privados estadounidenses. Este documento diseña un marco de relación entre los profesionales de la salud y los pacientes que modifica de forma importante al que provenía de la ética hipocrática. Es imitado enseguida por otros países, repercutiendo directamente en la propia Ley General de Sanidad española. Reconoce cuatro derechos fundamentales de los enfermos: a la vida, a la asistencia sanitaria, a la información y a una muerte digna[4]. A partir de aquí surgen dos principios nuevos que, con los dos anteriores, constituyen los principios fundamentales en Bioética[5]: 1. Principio de autonomía: derecho del enfermo a elegir, de entre las alternativas que se le ofrezcan, la que considere mejor para él; obliga al médico a dar una información completa y comprensible para el paciente. 2. Principio de justicia: “casos iguales requieren tratamientos iguales”, sin que se puedan justificar discriminaciones basadas en criterios económicos, sociales, raciales, religiosos,… Ya hemos señalado que, en España, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad recogía estos derechos, concretamente en su artículo 10 [6] Además, recientemente se ha aprobado la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, llamada Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que matiza y modifica en parte a la anterior normativa. De ella destacamos algunos apartados que tienen relación directa con el problema que plantearemos más adelante: CAPÍTULO I Principios generales Artículo 2. Principios básicos. 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. Artículo 3. Las definiciones legales. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Libre elección: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. CAPÍTULO II El derecho de información sanitaria Artículo 4. Derecho a la información asistencial. 1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. 2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. CAPÍTULO IV El respeto de la autonomía del paciente Artículo 8. Consentimiento informado. 1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. Vemos que ya no basta con presuponer en el médico el adecuado conocimiento, la buena voluntad y el buen hacer profesional, sino que hay una regulación legal de la relación médico-enfermo que pasa, de tener un sentido paternalista a favor del médico, a otro de igualdad. En el caso de la medicina privada se da con toda su pureza el contrato directo entre el médico y el paciente; éste aparece configurado en nuestra legislación como un contrato de arrendamiento de servicios[7], con las siguientes características especiales: 1. Es un contrato esencialmente personal, porque su objeto afecta a la personalidad, a la esencia íntima de la persona del paciente que ha elegido libremente a su médico (contrato de confianza). 2. Es un contrato continuado, pues ordinariamente no se agota en un solo acto, sino que se prolonga en el tiempo y exige toda una serie de atenciones y prestaciones encadenadas. 3. No es un contrato de resultado, ya que no engendra más que una obligación de medios, mediante los cuales se otorga los cuidados que precise la salud del paciente conforme a los principios deontológicos y científicos en vigencia. De esta forma se pretende asegurar la correcta atención del paciente, pero sin ningún compromiso de curación segura, ya que la medicina no es, desgraciadamente, una ciencia exacta. El énfasis se pone en utilizar los medios adecuados “según los conocimientos científicos en vigencia”, lo que en términos legales se denomina actuar conforme a lex artis. Tras esta breve introducción al tema, pasamos a considerar lo que implican estos conceptos aplicados a la práctica de la medicina homeopática. Responsabilidad profesional del médico que ejerce la Homeopatía Actualmente no existe en España ninguna regulación legal del ejercicio profesional de la Homeopatía (a excepción del nuevo Decreto catalán). Aunque ya hay universidades donde se imparte su enseñanza, ésta no forma parte de los programas oficiales de la licenciatura en Medicina y Cirugía ni de las especialidades médicas reconocidas. Esta situación da lugar a que pueda ponerse en duda el que el acto médico homeopático se ajuste a lex artis. Por otra parte se reconoce la libertad de todo médico en la elección de un determinado método diagnóstico o terapéutico, libertad a la que se le atribuye incluso rango constitucional. Además, hay quien se manifiesta en el sentido de que «…por lex artis no debe entenderse necesaria y únicamente las reglas aceptadas por la generalidad en ese sector profesional, pues hay también que aceptar la libertad de método o de procedimiento»[8]. Nos referimos, en definitiva, a la posibilidad de que el médico que ejerce la Homeopatía pueda incurrir en responsabilidad penal por imprudencia al optar por este método en lugar de otro más convencional. No obstante hemos de señalar que este tipo de responsabilidad requiere la producción de un resultado lesivo, sin el cual no cabe la imputación. Silva Sánchez[9], a propósito de la posible imprudencia médica en el ejercicio de terapéuticas no convencionales, distingue tres casos: 1. El tratamiento no convencional es inocuo y se aplica de modo compatible con un tratamiento convencional posible. 2. El tratamiento no convencional es inocuo, pero no compatible con un tratamiento convencional posible. 3. El tratamiento no convencional, además de incompatible con el tratamiento convencional posible, importa activamente riesgos para el sujeto. Para analizarlos hemos de determinar previamente si el tratamiento con Homeopatía es inocuo (no nocivo) o puede importar algún riesgo en sí mismo. Pues bien, sabemos que los medicamentos de uso homeopático se emplean a dosis tan pequeñas que son incapaces de ejercer una acción tóxica sobre el organismo. Luego podemos concluir que, desde un punto de vista legal, podemos calificarlos de inocuos[15] , por lo que sólo nos atañen los dos primeros casos. El primero de ellos se refiere a la aplicación de un tratamiento homeopático sin prescindir del convencional; es decir, utilizando ambos como complementarios. En este caso, la calificación ajustada es la de atipicidad, y no suele implicar problemas de responsabilidad profesional. En el segundo se trata de optar por el tratamiento homeopático y prescindir del convencional. En este caso la perspectiva de análisis es la de los delitos de omisión (tipicidad omisiva), y sí puede dar lugar a una imputación por imprudencia del médico que ha elegido un método no convencional frente al que oficialmente se considera más efectivo. Para excluir esta responsabilidad se requeriría que el paciente rechazara abiertamente el tratamiento convencional, y no sólo que consintiera en el no convencional. Se trata de hacer compatible el derecho de libre elección del método por el médico con los derechos del paciente referentes al principio de autonomía antes descrito. Tanto en estos dos casos como en el tercero, estamos contando con que es posible el tratamiento convencional. Pero puede ocurrir que éste no sea posible porque no exista ninguno que haya demostrado su efectividad, o bien se hayan agotado previamente todos los recursos del mismo. En esta situación bastaría, para excluir la responsabilidad, con que el paciente consintiera en el tratamiento homeopático. En este sentido debemos dejar constancia de una sentencia[10] de “sobreseimiento libre y archivo” (inocencia), en relación con unas diligencias seguidas contra dos médicos a quienes se les imputaba delitos de coacciones, estafa y homicidio imprudente a propósito de un tratamiento con el método Hamer (inocuo, pero incompatible con el método convencional). Rechazada la estafa y las coacciones, la Sala llega a la siguiente conclusión: «debe descartarse cualquier actuación imprudente de parte de los doctores contra los que se pretende ser dirigida la acusación, pues no consta una mala praxis médica de tales doctores respecto del método de curar que aplicaban y cuyo seguimiento había sido libremente requerido por la enferma. La corrección en la aplicación de aquellos métodos, con independencia de su ortodoxia y compatibilidad con la medicina tradicional, no puede verse cuestionada por la realidad del fallecimiento de la enferma, pues la causa de este luctuoso evento debe buscarse en la enfermedad que de antiguo padecía la Sra. L. y por la misma razón que no se imputa el fallecimiento a los doctores que trataron a la referida Sra. L. siguiendo la medicina más comúnmente tolerada y seguida, a quienes aquella enfermedad se les mostró tan rebelde e inatacable como a los doctores a los que se atribuye un actuar imprudente». De todo lo dicho se desprende que el consentimiento informado[11] se revela como el mecanismo adecuado para resolver estas situaciones. Recordemos que la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica expone que «toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso», pues se reconoce el «derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles». Dicha información «será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades», y «como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica». Pero además, en nuestro caso, al no estar la Homeopatía integrada en la medicina oficial, se hacen especialmente estrictas las exigencias en cuanto a la información que ha de preceder a la prestación del consentimiento libre[12], incluyendo tanto las posibilidades de tratamientos convencionales como la situación de dudosa plausibilidad científica en que se encuentra el método no convencional empleado. La situación se hace especialmente preocupante cuando podemos comprobar que se está tratando con Homeopatía a enfermos calificados como muy graves[13]. En estos casos, cuando existe un acuerdo entre el médico y el paciente para prescindir del tratamiento convencional, resulta muy recomendable la utilización del consentimiento informado, con el fin de que se pueda demostrar que se han respetado los derechos del enfermo y evitar posibles reclamaciones legales. Pese a todo lo expuesto, hay quien sostiene que el consentimiento, incluso plenamente informado, del paciente respecto al procedimiento que se considera convencionalmente menos eficaz, no impide que la conducta del médico que lo pone en práctica pueda ser calificada de imprudente[14]. Quizás haya que acudir a la figura del consentimiento al riesgo, utilizada frecuentemente en la experimentación terapéutica; no obstante, sus límites, e incluso su propia existencia, son discutidos. Para aclarar totalmente las situaciones descritas habrá que esperar a que haya jurisprudencia sobre el tema, o bien a que la Homeopatía llegue a integrarse completamente en la medicina oficial. No podemos terminar sin hacer referencia a una normativa que afecta a todos los médicos y que va un poco más allá de la estrictamente legislativa. Nos referimos al Código de Ética y Deontología Médica, cuyo incumplimiento también da lugar a sanciones. El actualmente vigente, publicado por la OMC en 1990, se refiere a las medicinas no convencionales en su artículo 24: 1. «En tanto las llamadas Medicinas no convencionales no hayan conseguido darse una base científica aceptable, los médicos que las aplican están obligados a registrar objetivamente sus observaciones para hacer posible la evaluación de la eficacia de sus métodos. 2. No son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica o las que prometen a los enfermos o a sus familiares curaciones imposibles; los procedimientos ilusorios o insuficientemente probados, la aplicación de tratamientos simulados o de intervenciones quirúrgicas ficticias o el ejercicio de la Medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio o prensa. 3. No es deontológico facilitar el uso del consultorio, o encubrir de alguna manera, a quien, sin poseer el título de médico, se dedica al ejercicio ilegal de la profesión.» Conclusiones 1. El médico que ejerce la Homeopatía actualmente en España puede incurrir en responsabilidad penal por imprudencia como cualquier otro sanitario. 2. La responsabilidad por imprudencia requiere la producción de un resultado lesivo. 3. La posibilidad más frecuente, en el caso concreto del médico homeópata, tiene lugar cuando se decide prescindir del tratamiento convencional, pudiéndose cometer un delito de omisión. 4. Para excluir la imputabilidad se hace necesario recurrir al consentimiento informado, que, en el caso descrito, debe incluir tanto la aceptación del método homeopático como la negativa al tratamiento convencional. Se hace aconsejable utilizarlo especialmente siempre que se trate a enfermos con patologías graves. 5. La información dada al paciente ha de ser completa y veraz, incluyendo diagnóstico clínico convencional, pronóstico y alternativas de tratamiento (convencional y no convencional). Además resulta conveniente advertirle de la situación atípica en que se encuentra la Homeopatía en el marco de la Sanidad española. 6. La información, como regla general, se dará verbalmente, pero dejando constancia de la misma y del consentimiento del paciente en la historia clínica. 7. En el aspecto deontológico destaca la importancia de realizar historias clínicas rigurosas y completas, con el fin de hacer posible la evaluación de la eficacia del método homeopático. 8. Señalemos, por último, que no es ético el ejercicio de la Medicina (independientemente del método terapéutico utilizado) mediante consultas exclusivamente por carta o teléfono, práctica común de algunos médicos homeópatas. Notas: [1] Romeo Casabona CM. El Médico ante el Derecho (La Responsabilidad Civil y Penal del Médico). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1985 (3ª reimp. 1990). [2] Martínez-Pereda Rodríguez JM. La Responsabilidad Penal del Médico y del Sanitario. Madrid: Colex; 1990. [3] González Morán L. La Responsabilidad Civil del Médico. Barcelona: Bosch; 1995. [4] Romeo Casabona CM. Configuración Sistemática de los Derechos de los Pacientes. Los Derechos de los Pacientes. Madrid: INSALUD; 1992. [5] Romeo Casabona CM, coordinador. Derecho Biomédico y Bioética. Granada: Comares; 1998. [6] Ley General de Sanidad. Madrid: Ed. Tecnos; 1986. [7] Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 5ª ed. Barcelona: Masson, S.A.; 1998. [8] Romeo Casabona CM. El Médico ante el Derecho… [9] Silva Sánchez JM. Medicinas alternativas e imprudencia médica. Barcelona: José Mª Bosch editor; 1999. [10] AP Barcelona (secc. 7ª) de 11 de octubre de 1996. [11] Roldán Garrido B y Perea Pérez B. El Consentimiento Informado en la Práctica Médica. Madrid; 1996. [12] Silva Sánchez JM. Medicinas alternativas… [13] Mantero de Aspe M. El Ejercicio Médico de la Homeopatía en España a finales del siglo XX (Análisis Médico-legal) [tesis doctoral]. Madrid: Facultad de Medicina de la U.C.M.; 2000. [14] Silva Sánchez JM. Medicinas alternativas… [15] Aunque no pueda haber una acción tóxica, sí puede haber una reacción iatrogénica que, o bien evoluciona hacia el restablecimiento de la salud del paciente (la agravación homeopática), o bien desaparece en cuanto se deja de administrar el medicamento (la aparición de síntomas en experimentadores o tras la repetición continuada del remedio). Autor: Marcos Mantero de Aspe. Ponencia presentada en las IV Jornadas Científicas de la Academia Médico Homeopática de Barcelona. Vilanova i la Geltrú, 2000. Publicado en la Revista Española de Homeopatía, invierno 2001. 9: 27-32.