ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA PRÁCTICA MÉDICA NO CONVENCIONAL

 

Resumen
La Práctica Médica No Convencional (PMNC) incluye diversas técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas por profesionales de la Medicina. A partir de la presentación de algunos de los elementos que caracterizan su actividad propongo el estudio de la Ética como instrumento de reflexión sobre la propia PMNC. Surgen reflexiones, interrogantes, lagunas ético-legales y propuestas que invitan al debate.

Palabras Clave Práctica médica no convencional, competencia profesional, deontología, ética.
Introducción
La colaboración Cochrane define medicina alternativa como "un amplio dominio de recursos curativos que engloba a todos los sistemas de salud, modalidades, prácticas y sus teorías y creencias acompañantes, diferentes de aquellas intrínsecas al sistema de salud políticamente dominante de una sociedad o cultura particular en un período histórico dado"1. Otras denominaciones para estas actividades son: medicina complementaria, natural o paralela, técnicas médicas no convencionales y técnicas médicas no reguladas. En este artículo me referiré genéricamente a ellas como práctica médica no convencional (PMNC).

Un listado no exhaustivo de estas técnicas supera la veintena. De ellas las que probablemente cuentan con más profesionales entre los médicos de nuestro país son Naturismo, Acupuntura y Homeopatía, existiendo secciones colegiales específicas en varios Colegios Oficiales de Médicos (COM). El abordaje de los aspectos éticos y legales de la PMNC no parece ser prioritario entre los intereses de sus profesionales. Al menos no es asunto frecuente en sus foros y medios de comunicación, salvo excepciones2.

Procexión (Iniciando un proceso de reflexión)
A diferencia de áreas médicas con competencias delimitadas y perfiles profesionales definidos y homogéneos, resulta complejo establecer un modelo teórico-práctico de actuación y a partir de ahí un perfil básico profesional en la PMNC. Se acepta que sus profesionales se adhieren a los objetivos generales de la Medicina, en cuanto a prevenir la enfermedad y promocionar la salud, aliviar el sufrimiento causado por la enfermedad, asistir y tratar al enfermo y velar por una muerte digna. El sentido común presupone que ellos saldrán airosos de cuantas vicisitudes les plantee la práctica asistencial. Sin embargo, como expresa Cruceiro,
ni la experiencia ni el sentido común garantizan que los médicos puedan identificar o
resolver adecuadamente los problemas éticos que hoy les plantea el ejercicio clínico3.

Un análisis en profundidad de la situación actual de la PMNC en nuestro país desborda el propósito de este escrito pero sería necesario para el abordaje de sus implicaciones éticas y legales. Sin entrar en profundidades podemos apuntar que, considerada en su conjunto o en cada una de sus modalidades, la PMNC presenta las siguientes características:
- Ausencia de un campo asistencial delimitado, en el sentido ordinario de este concepto aplicado a especialidades médicas y áreas de capacitación específicas.
- Fragmentación notable de técnicas y procedimientos, y, dentro de cada técnica, de métodos de aplicación de la misma, que condiciona una notable heterogeneidad de la práctica profesional.
- La incertidumbre como condicionante de sus actuaciones asistenciales, ante la escasez de evidencias científicas que la avalen.
- Carencia de controles de calidad internos y externos, objetivos y contrastables, en lo referente a los aspectos asistenciales, docentes y formativos.
- Formación continuada fluctuante, escasamente estructurada y generalmente no acreditada. Ausencia de recertificación periódica.
- Interacción con la comunidad científica anecdótica en cuanto a comunicaciones, publicaciones y trabajos de investigación conjuntos, condicionada por una serie de factores: falta de interés, escasa formación en revisión crítica de la literatura médica y en metodología de investigación, acceso limitado a recursos estadísticos, carencia de tradición e infraestructura investigadoras y de apoyo académico, entre otros.

En este contexto de incertidumbre científica, de diversidad de competencias profesionales, de heterogeneidad de la práctica y de escasez de controles de calidad de su actividad no es descabellado pensar que dilemas éticos y quizá problemas legales surgirán en la PMNC en forma proporcional al aumento de este tipo de práctica médica. En el Cuadro 1 presento algunos ejemplos de situaciones potencialmente generadoras de conflictos.


¿Qué es qué?
Ante una decisión clínica se establece en la relación médico-paciente una confluencia de diferentes intereses y valores entre el sistema o profesional sanitario que ofrece una determinada técnica y el paciente que decide desde su autonomía, en un marco de justicia tutelado por el estado de Derecho.  A los profesionales sanitarios puede resultarnos en ocasiones difícil distinguir entre Derecho, Deontología y Bioética. En forma esquemática podemos afirmar que las leyes de una sociedad representan los acuerdos de mínimos
entre ciudadanos con sistemas de valores distintos; los códigos deontológicos profesionales recogen los deberes y normas éticas que rigen el correcto ejercicio de cada profesión; y la Bioética nos ayuda a analizar
una situación determinada –considerando los diversos agentes, puntos de vista, valores e intereses que confluyen en la misma- y a buscar el mejor curso de acción posible.

El Marco legal  
Cualquier estudio de los aspectos ético-legales de la PMNC debe considerar el marco jurídico en el que se desarrolla la actividad asistencial en nuestros días. En el ámbito de la relación médico-paciente lo más destacable es la evolución del modelo paternalista, que ha caracterizado la praxis médica desde sus inicios, al reciente modelo autonomista. Ello se ha visto progresivamente reflejado en el Derecho. Se presentan en la tabla adjunta los principales hitos de la legislación en los ámbitos internacional y estatal que respaldan jurídicamente este nuevo modelo. Complementándola, existe legislación en el ámbito de varias comunidades autónomas de nuestro país4. Asimismo, se están haciendo esfuerzos divulgativos dirigidos al público sobre derechos y deberes en su relación con los sistemas sanitarios5.

El Marco Deontológico
El término Deontología procede del griego "deontos", que significa deber. Es el conjunto de deberes de una profesión, expresado en un código de normas que afectan a los profesionales de un determinado colectivo.
En 1999, la Organización Médica Colegial (OMC) publicó el Código de Ética y Deontología Médica que orienta las actuaciones médicas en múltiples ámbitos6. Es indudable el apoyo que la OMC viene mostrando en los últimos años a la PMNC: en tanto sus actividades diagnósticas y terapéuticas se ajusten al concepto de acto médico, deben ser realizadas solo por médicos. Existe un Documento emitido por la OMC referente a estas medicinas alternativas7. No obstante, una lectura atenta de los artículos 21.1 y 22 del citado código podría dar la impresión de que se equipara la PMNC con el charlatanismo, desde el punto de vista ético. Veamos (la cursiva es mía):

Art. 21: 1. El ejercicio de la medicina es un servicio basado en el conocimiento científico, en la destreza técnica y en las actitudes éticas (…)
2. En tanto las llamadas Medicinas no convencionales no hayan conseguido dotarse de base científica, los médicos que las aplican están obligados a informar a los pacientes, de forma clara e inteligible, de su carácter complementario.
Art. 22: No son éticas las prácticas inspiradas en el charlatanismo, las carentes de base científica y que prometen a los enfermos curaciones; los procedimientos (…) insuficientemente probados que se proponen como eficaces; (…)

Sería discutible hacer las cualidades éticas de la PMNC tan científico-dependientes cuando la propia práctica convencional tiene tantas lagunas científicas. Se ha estimado que tan solo el 15% de todos sus procedimientos tienen una suficiente evidencia científica que la avalen8. Si la valoración ética de cualquier actividad médica dependiese únicamente de la dotación de su base científica,
llegaríamos a la conclusión de que en torno al 85% de la práctica médica convencional no es ética. Carecer de base científica no la priva necesariamente de ética, y sería prudente conceder a la PMNC un margen similar de confianza siempre que demuestre una voluntad de validación científica de sus prácticas. Mi propuesta al respecto sería tener en cuenta la opinión de los profesionales de la PMNC en ulteriores actualizaciones del Código de Ética y Deontología Médica, de modo que su ejercicio profesional no quede virtualmente descalificado desde la perspectiva ética por el solo hecho de la escasez de base científica. No tiene que haber una ética particular de la PMNC pero sí una ética que considere los aspectos peculiares de la misma.

Esto nos lleva a otro asunto de importancia en la PMNC y que en esta aproximación a los aspectos éticos y legales de la PMNC solo voy a mencionar: la lex artis ad hoc. Dos posibles escenarios, con el profesional y el paciente como protagonistas, respectivamente:

1. Si un profesional de la PMNC trata a un paciente diagnosticado de una enfermedad infecciosa y la evolución es mala, ¿entra en riesgo de complicaciones deontológicas y legales por no haber aplicado la correspondiente lex artis (en este caso terapia antimicrobiana)? ¿Hasta qué punto le evita tales riesgos el consentimiento informado por escrito del paciente? ¿O sería suficiente hacer constar en la historia clínica su aceptación del tratamiento no convencional?

2. Del mismo modo, la autonomía del paciente, expresada en las llamadas voluntades anticipadas o instrucciones previas, quedaría restringida por la lex artis, según el artículo 11/3 de la Ley 41/2002: No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias (…), a la "lex artis" (…)9.

Tampoco voy a abundar aquí en el consentimiento informado, a tener muy en cuenta en la PMNC en el contexto de la nueva relación médico-paciente. Baste recordar sus tres componentes que le dan validez: información suficiente, comprensible e información como proceso continuo de comunicación, que ocasionalmente requerirá apoyo escrito; competencia o capacidad para comprender y voluntariedad o ausencia de coerción para decidir. Remito a dos artículos de la citada Ley 41/2002 que invitan a reflexionar sobre la conveniencia de su aplicación cuando los profesionales de la PMNC se disponen a tratar determinadas patologías (de nuevo, la cursiva es mía):

Art. 2.3: El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
Art. 10.2: El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente.

Ética y competencia profesional  
El término ética procede del griego «étos» que significa costumbres o conducta. El término bioética
fue utilizado por primera vez en 1970. Son de dominio público las referencias de la bioética aplicada en múltiples áreas: ética del principio y del final de la vida, de la investigación clínica, de la biotecnología, de la donación y trasplante de órganos, etc. Como ya he
referido, no es un asunto tan frecuente en los foros de comunicación de la PMNC.
A diferencia del Derecho, la Ética no tiene por objeto determinar si algo está o no permitido (no realiza análisis jurídicos) sino que intenta encontrar el curso de acción óptimo. En palabras de Gracia: "No existe una ética universal excepto en un sentido muy genérico, de conciencia moral. En lo relativo a sus contenidos morales no tienen por qué ser exactamente los mismos en todo lugar o momento histórico" 10.

Complementando las directrices del Código de Ética y Deontología Médica de la OMC, diversas sociedades médicas han desarrollado sus propios códigos de conducta al objeto de sustentar las decisiones a adoptar frente a posibles conflictos11. Una aproximación principialista a los aspectos éticos de la PMNC se basaría en los llamados principios clásicos de la bioética, expuestos en el Cuadro 2. Ninguno de estos principios es absoluto, todos tienen límites. Por ejemplo, el código penal pone límites a la autonomía. Y acabo de manifestar mi opinión acerca de la cuestionable equiparación de la no maleficencia con lo "científicamente correcto", en detrimento de su significado más neutral referido a la competencia profesional.

Toda actuación ética parte del primun non nocere de los clásicos, el actual principio de no maleficencia. Como en otras áreas de la Medicina la PMNC debe estar guiada fundamentalmente por la competencia profesional. El estudio de la ética aplicada a la PMNC, en particular la aplicación de este principio, exige definir previamente una filosofía de la PMNC, conocer previamente el qué, el cómo y el por quién de su actividad asistencial.

Es preciso enfatizar la necesidad de establecer la competencia profesional como punto de partida de toda consideración ética. De hecho, el primer obstáculo para una aproximación al estudio de los factores éticos de la PMNC es la ambigua definición del marco competencial de las diversas técnicas. Si pretendemos adoptar un enfoque ético para determinar la correcta manera de actuar en diferentes situaciones clínicas, en la comunicación con pacientes y allegados, en las relaciones con otros profesionales, instituciones y administraciones, en la formación continuada, en la investigación y en la docencia, tenemos que definir en primer lugar competencias y delimitar campos de conocimiento.

Al definir previamente el modelo teórico-práctico de actuación de los profesionales de la PMNC se habrá cumplido la primera condición para un eventual abordaje de sus aspectos éticos y legales. Si surgen conflictos será necesario fundamentar las decisiones tomadas. Y, ¿cómo hacerlo en ausencia de dicho modelo teórico-práctico de actuación? Ahora bien, de la simple descripción de valores, actitudes y actuaciones no se pueden deducir pautas éticas. Podemos decir con Hume que de lo meramente descriptivo no puede deducirse lo normativo. Es solo el primer paso, insuficiente pero necesario.

En una aproximación a las implicaciones éticas y legales de la PMNC es preciso no olvidar los aspectos docentes, formativos y de investigación, además de los asistenciales, como potencialmente generadores de conflictos
de intereses entre médicos, pacientes, instituciones, proveedores y en general cualquier sujeto activo del sistema sanitario. Por ejemplo, ¿qué cualidad ética tendría una formación continuada de los profesionales de la PMNC si se prescindiera de las auténticas necesidades sanitarias de la población y formativas de los médicos? ¿Si se basase en abstracciones, elucubraciones y otras distracciones intelectuales, de imposible reproductibilidad y dudosa aplicación práctica? Sospecho que justita.

En Marzo de 2007, en la sede de nuestro COM provincial, el colectivo regional de médicos homeópatas tuvimos la oportunidad de debatir con una experta en Bioética aspectos éticos y legales de la PMNC, en lo que probablemente habrá sido una de las primeras experiencias en este sentido en nuestro país. Creo que en un futuro próximo se irá tomando conciencia de la importancia de la Ética como instrumento de reflexión y de mejora de la actividad profesional en este ámbito. A su vez, ello redundará en una mejor adecuación legal de la misma. A más largo plazo, el tiempo y la necesidad condicionarán la existencia de comités éticos asesores, o similares, impulsados desde el ámbito de las agrupaciones profesionales, con el doble objetivo de formar a los profesionales de la PMNC en valores y de asesorarles en la resolución de posibles conflictos éticos y legales que puedan surgir en la práctica asistencial.

Conclusión  
Considerando los marcos legal y deontológico de la práctica médica actual las características de la PMNC la hacen particularmente vulnerable a posibles conflictos éticos y legales. Anticipándose a ello sus profesionales podrían considerar digna de atención la discusión de estos aspectos de su actividad profesional. Al mismo tiempo punto de partida y objetivo permanentemente actualizable de mejora profesional, la determinación de la correcta manera de actuar desde los puntos de vista competencial, ético y legal en la PMNC se configura como la auténtica piedra angular de todo este planteamiento.

Cuadro 1. Algunos ejemplos de situaciones potencialmente generadoras de conflictos en la PMNC.

- Un paciente solicita fotocopia de toda su historia clínica porque quiere consultar su caso con otro profesional. - Un adolescente de 15 años solicita consulta médica no convencional, acude solo. - Acude a la consulta un matrimonio de jubilados. En conversación aparte, la esposa refiere que a su marido se le ha diagnosticado cáncer, aunque, por decisión de la familia, él lo ignora. Aporta informes que documentan el diagnóstico. La esposa solicita tratamiento no convencional para su marido, pero sin que éste conozca el diagnóstico. - Una persona, conocida en la consulta, solicita tratamiento para un familiar aquejado de un mal aparentemente menor que no está respondiendo bien a la medicación prescrita por su médico de atención primaria y que, debido a su trabajo, no puede acudir en horario de consulta. Ud. le recomienda determinado tratamiento no convencional. Tres meses después se le diagnostica a este paciente una enfermedad maligna con pronóstico fatal. Su familia está recabando datos de las actuaciones profesionales que el paciente ha recibido recientemente, están recelosos de que quizá se hayan producido retrasos en las actuaciones médicas. Le solicitan a Ud. un informe respecto de aquella prescripción que realizó por intermediación. - Paciente diagnosticado de enfermedad psiquiátrica que le condiciona fluctuación de su competencia en tiempos cortos. Refiere estar harto de las pastillas, que ha dejado de tomar, y le solicita terapia no convencional. - Un profesional de la PMNC acepta el caso de un paciente afecto de una enfermedad infecciosa. Bajo tratamiento no convencional la evolución es mala y fallece pocos días después en shock séptico. La familia presenta una denuncia porque el paciente no recibió "a tiempo" la convencional terapia antimicrobiana; argumentan que el paciente no fue informado de esta posibilidad. - Un paciente hospitalizado solicita tratamiento no convencional. - Un paciente deja expresamente declarado en sus voluntades anticipadas que en el caso de enfermedad terminal solo se le aplique una determinada técnica no convencional.

Tabla. Principales hitos en la legislación del modelo autonomista.
AÑO	LEY	OBSERVACIONES
1948	Declaración Universal de los Derechos Humanos	Punto de partida del reconocimiento explícito de derechos humanos.
1948	Código de Nuremberg	Ningún individuo será incluido en ninguna investigación sin su consentimiento.
1978	Informe Belmont	Se formulan los principios básicos de la Bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia.
1978	Constitución Española	Art. 43. Regula el derecho a la protección de la salud.
1984	Carta de los derechos y deberes de los pacientes	Formaba parte del Plan de Humanización de la Asistencia Hospitalaria, antesala de la LGS, con el que se pretendía poner fin al modelo paternalista. Se crean las unidades de atención al paciente.
1986	Ley 14/1986 General de Sanidad	Plasmación de los derechos y deberes relativos a la información clínica y la autonomía individual de los pacientes en lo relativo a su salud.
1990	Ley 25/1990 del Medicamento	En su Art.60 alude al consentimiento informado.
1994	Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes en Europa. Oficina Regional para Europa de la OMS.	Se proponen una serie de acciones en este sentido.
1996	Convenio de Oviedo del Consejo de Europa sobre los derechos humanos y la biomedicina.	Sobre la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes entre los cuales destacan el derecho a la información, el consentimiento informado y la intimidad de la información. Considerado como el "documento de mínimos" de nuestro entorno geo-cultural.
1999	Ley 15/1999 de Protección de datos de carácter personal	Se consideran los datos relativos a la salud de los ciudadanos como especialmente protegidos.
2002	Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.	Completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales, reforzando el derecho a la autonomía del paciente y dando un trato especial a la documentación clínica generada en los centros asistenciales. Introduce el reconocimiento legal de las Instrucciones Previas

Cuadro 2. Los cuatro principios clásicos de la bioética

- No maleficencia. Evitar al paciente daños innecesarios. No realizar actuaciones contraindicadas. Equiparable a competencia profesional. - Justicia. Garantizar la no discriminación, favorecer una distribución equitativa y eficiente de los recursos. - Autonomía. Respetar las decisiones del paciente. Supone capacidad para comprender, libertad para decidir y voluntariedad para actuar. - Beneficencia. Procurar el bien a cada paciente desde el respeto a su libertad personal, cuyo contenido se determina entre quien lo hace y quien lo recibe.

Referencias
1. Zollman C, Vickers A. What is complementary medicine? British Medical Journal, 1999; 319:693-6.
2. Mérida SM. Técnicas médicas no convencionales y publicidad. Informe técnico. Esculapio, Nº 1. Primavera-verano 2006: 38-42.
3. Couceiro A. Introducción a la Bioética. En Medicina Interna, 2ª edición. Editores: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J.
4. Ley Foral 11/2002, de 6 de mayo, sobre los derechos del paciente a las voluntades anticipadas, a la información y a la documentación clínica. Boletín Oficial de Navarra, Nº 58, 13/05/2002.
5. Iraburu M. Con voz propia. Decisiones que podemos tomar ante la enfermedad. Alianza Editorial, 2005.
6. http://www.cgcom.es/pdf/Codigo.pdf.
7. Serie de documentos especiales de la OMC, Documento XII "Medicinas alternativas y terapias médicas no convencionales": http://www.cgcom.org/periodico_omc/2004/cuadernillo.odf.
8. Rodrigo I. Curso de preparación examen MIR1997. AMENA.
9. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado n. 274 de 15/11/2002: 40126-32.
10. Entrevista con Diego Gracia. Panacea Nº 76, Dic 2006: 24-28.
11. Código Ético. Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y
Unidades Coronarias. Primera edición: Diciembre de 2005.


Agradecimientos
A Marga Iraburu y a Azucena Couceiro, por sus sugerencias desde su vasta perspectiva.


Autor: Dr. Marino Rodrigo Bañuelos.

Colaboración para Revista Homeopática, abril de 2007, publicado en noviembre 2007: RH, 2007, Nº 59.