Esculapio y el fiel de la balanza: apoyo a la medicina basada en pruebas

Sra. Directora:

Enhorabuena a la sección colegial de médicos acupuntores, homeópatas y naturistas de Asturias por esta revista. Crear y mantener un medio de comunicación profesional en el ámbito de la práctica médica no convencional (PMNC) en tiempos de crisis económica y colaboraciones magras, tiene mérito. Personalmente, agradezco la posibilidad de presentar aquí algunas reflexiones y preguntas, desde mi modesta experiencia de veintisiete años de ejercicio profesional.

Tengo delante un ejemplar del número 6 de Esculapio, digno de una lectura atenta y sosegada, como proponía aquella colega; en particular, pero no solo, el escrito sobre medicina basada en la evidencia (MBE) 1. El autor alude a los sesgos de la MBE y a que solo admite dos valores: verdadero o falso; lamenta la sustitución del arte subjetivo de la práctica médica por rígidos protocolos y tratamientos obligados, y critica la consagración del doble ciego como único método válido de estudio científico en medicina.

Hace tiempo se reconoció el error de traducción de evidence por evidencia. Más allá de la anécdota, me interesa el debate sobre los excesos y limitaciones de la MBE; debate surgido en primer lugar y principalmente, justo es destacarlo, dentro de la propia comunidad científica. Sana autocrítica en un ámbito donde, evidentemente, se cometen errores; donde, además, se intentan corregir. ¿Podemos decir lo mismo de la PMNC2? En su aspecto semántico, la polémica carece ya de trascendencia; no obstante lo cual (o quizá debido a ello) se sigue empleando el sustantivo evidencia o el verbo evidenciar con su significado inexacto, pero ampliamente aceptado. Sin ir más lejos, leemos en este mismo número de Esculapio:

“El selenio, como cofactor de la glutatión peroxidasa, ha evidenciado un

importantísimo papel como antioxidante, avalado por múltiples estudios (…)”

Llamémosla medicina basada en pruebas (MBP). En mi opinión, el aspecto relevante no es si es o no cierto el paradigma de la MBP, sino si, en la PMNC, podemos prescindir, así, de un plumazo, de todo lo que ella representa como intento de fundamentación de la práctica médica. O, alternativamente, si usaremos la MBP como apoyo de nuestras afirmaciones solo cuando convenga. ¿Prescindimos del rigor? ¿Existe el rigor alternativo?

Al servicio del rigor, de la objetividad, de la reproducibilidad y de otras características deseables en cualquier actividad médica, hay una metodología científica que, mejorable como pueda ser, es la que es. En la PMNC podemos adoptar dos actitudes al respecto: la rechazamos, porque creemos que no es aplicable a nuestras actividades, o buscamos el modo de que sí lo sea. Ahora bien, según autores3 cabe la duda: ¿conoce la PMNC la metodología científica? Si la respuesta fuera negativa, aquí tienen sus agrupaciones una propuesta de actuación prioritaria: la formación en metodología de investigación de sus profesionales. No necesariamente para grandes estudios e investigaciones, que (¿por qué no?) también. Aunque solo fuera para posibilitar una interpretación crítica de lo que demasiado a menudo se nos presenta como “pruebas”, ya merecería la pena. ¿Qué valoración haremos de los videocasos (filmaciones de entrevistas clínicas a pacientes, seleccionadas por el ponente), presentados como únicas pruebas de curación?; ¿de la afirmación “la paciente se encuentra contenta, trabajando en lo que le gusta”, único dato evolutivo tras un tratamiento homeopático como prueba de su éxito, publicado en esta revista?

Y previamente al empleo de recursos de validación, la necesidad de un lenguaje cuyos términos estén bien definidos. Cuyos significados concretos, precisos, sean conocidos. Complicar una comunicación profesional con alambicados recursos lingüísticos no la hace más interesante ni más comprensible; sólo la complica. Hacernos entender en las comunicaciones de la PMNC: todo un reto.

Ahora busco información comprensible en varias revistas de PMNC que recibo periódicamente. Nada ambicioso: entender lo que leo, en un ámbito que creo conocer. Encuentro neologismos compuestos, que, seguro, significan más que la suma de sus partes; alegorías que remiten a misticismos, mitologías, alquimias; hipótesis basadas en abstracciones inefables, en audaces extrapolaciones; supuestas demostraciones con hechos no probados, quizá improbables; metáforas dignas de espacios literarios de perfil lírico; casos clínicos que dudosamente superarían una revisión por pares no demasiado exigente, y cuya única justificación parece ser ilustrar una (otra más) teoría etiopatogénica sustentada en las movedizas arenas de lo especulativo; evoluciones de pacientes con enfermedades crónicas, a quienes se aplican tratamientos no convencionales, que se despachan en tres líneas... Parafraseando el título de un conocido libro, si la respuesta es la PMNC, ¿cuál era la pregunta? ¿De qué estábamos hablando?

Si leo medicina integral u holística, o incluso técnicas médicas no convencionales, creo saber a qué se refiere el autor; si toxinas o mente reactiva, me surgen dudas; si energía o curación profunda, necesito mi propia interpretación de lo que eso puede significar, y si, en mi lectura atenta y sosegada, me salen al encuentro la patología de la Sombra o la sensación vital, ya solo sé que no sé nada. No sólo tendríamos que hacernos entender fuera del ámbito de la PMNC; antes, y principalmente, necesitamos entendernos dentro.

¿Alternativas a la MBP? En el escrito referido, el autor propone la lógica difusa. Parece ser algo que intenta cuantificar la incertidumbre. No especifica cómo. Por otra parte, la MBP intenta precisamente, no cuantificar, pero sí clasificar la calidad de las pruebas disponibles (por cierto, no solo los estudios doble ciego). Que no es sino un intento de manejar la incertidumbre. Y, en función de esa calidad, graduar las recomendaciones respecto a una actividad diagnóstica o terapéutica determinada, de modo que sirva de ayuda en la toma de decisiones. Ignoro si la referida y difusa lógica podría mejorar esto.

Por otra parte, el “obligado cumplimiento” de las recomendaciones de guías y protocolos no es absoluto; se admiten considerables márgenes en su aplicación ante un paciente determinado por parte del facultativo o equipo responsables. Lo que hemos de tener muy claro como médicos (todos los médicos) es que, siempre que decidamos rechazar las recomendaciones de las guías y optar por vías alternativas, deberíamos tener argumentos que justifiquen nuestra decisión. Ante el paciente, ante la profesión y, llegado el caso, ante el juez. He presentado en otro lugar aspectos ético-legales en el ejercicio de la PMNC4. No deberíamos descuidarlos, en un ejercicio profesional prudente.

La búsqueda de la verdad sobrevivirá a la MBP cuando ésta sea sustituida por otro “paradigma” o cambie su nombre. No para alcanzar certezas definitivas, absolutas, “evidentes”; en las distancias cortas, sus objetivos y logros suelen ser modestos, relativos, refutables y, sobre todo, concretos. Con algunas o muchas deficiencias, depurada de corruptelas derivadas de intereses políticos o económicos, la MBP y toda la metodología que la fundamenta ofrece a la PMNC lo mismo que a la práctica convencional: la posibilidad de avanzar en el camino del conocimiento. Un camino que pide claridad, honestidad, humildad y la aceptación por parte del caminante de que, quizás, a lo largo de ese camino y en contra de sus expectativas, no encuentre lo que imaginaba; la disposición a renunciar a una creencia por una… evidencia. ¡Es broma! Por una sencilla, provisional, pero muy conveniente prueba. No descubro nada nuevo.

Para terminar, la dicotomía ciencia/arte en la práctica médica, el temor de que quizá desaparezca el arte, debido a la MBP. De hecho, la MBP es un intento de acercar la ciencia al arte de la práctica clínica, no sustituirlo. Con tanta cientificación de la práctica podría perderse algo o mucho de ese venerable “arte” en medicina que tanto inspira, de acuerdo. Pero dudo que tal pérdida, de producirse, fuera atribuible sólo a la ciencia, y creo que más bien dependería de actitudes personales. Me parece que el arte va más con el médico que con la ciencia que profese. Prácticos de la medicina convencional siguen haciendo de su profesión un arte, como en tiempos remotos. Por otro lado, a fuerza de cultivar sólo el arte de la medicina (sin ciencia, sin técnica, sin método, sin pruebas -o con pruebas sui generis) la actividad médica y la salud de los pacientes se exponen a descalabros previsibles. Arte y ciencia, todo o nada.

Muchos aspectos de la PMNC son abordables con la metodología adecuada. Sin renunciar a la intuición, al ojo clínico, al arte, a esa irrenunciable visión global e individual de cada paciente que aportan varias de sus modalidades; pero sí superando ciertas comodidades e inercias, identificando áreas susceptibles de mejora en todos los ámbitos (asistencial, de investigación, de comunicación y docente), implementando las actuaciones correctivas pertinentes. La MBP es sólo un instrumento al servicio de la clínica, una aplicación práctica de lo científicamente fundamentado. Cabe suponer que utilizar ambas, metodología científica y MBP, en la PMNC con juicio, sin absolutismos ni reduccionismos, repercutiría en la mejora de su calidad. A tal fin, todos los recursos disponibles están a nuestra disposición. Busquemos los adecuados.

REFERENCIAS

1 Fernández-Guisasola F. ¿Es cierto el paradigma de la medicina basada en la evidencia? Una aproximación a posibles sofismas médicos en relación con las técnicas médicas no convencionales. Esculapio. 2008; 6: 46-49.

2 Mantero M. La experiencia clínica en la práctica de la homeopatía. Revista Española de Homeopatía. 2001; 11: 7-10.

3 Klejinen J. ¿Qué tipo de investigación se necesita para demostrar la efectividad de la homeopatía? Revista Homeopática. 2006; 56: 47-49.

4 Rodrigo M. Aspectos éticos y legales de la práctica médica no convencional. Revista Homeopática. 2007; 59: 75-82.

Autor: Dr. Marino Rodrigo Bañuelos, Médico Especialista en Medicina Interna, Master universitario en Homeopatía, Profesor Clínico Asociado de Medicina.

Publicado como Carta a la directora. Revista Esculapio, Nº 7. Primavera-verano 2009.