Medicina Basada en la Evidencia: entre la herramienta científica y el paradigma comercial, y de la importancia de no confundir una con el otro

 

Bueno, entremos en materia. He preparado esta ponencia junto a Amaia Vispe y, por ello, me permitirán que use con frecuencia el plural. Vamos a hablar acerca de la llamada Medicina Basada en la Evidencia. No va a ser ésta una clase magistral. Hay mucho escrito y publicado en relación a las controversias que suscita, en el campo psiquiátrico que es el nuestro, este concepto, y no es posible abarcarlo todo. Nuestra intención es perfilar una idea que creemos capital a la hora de pensar y emplear este constructo y luego podremos, en el debate, profundizar o comentar lo que deseen.

Lo primero es no pasar por alto el error de traducción. El término inglés Evidence Based Medicine se ha traducido habitualmente (y es una tendencia que no nos parece probable que se pueda corregir) como Medicina Basada en la Evidencia. El problema es que, en castellano, “evidencia” significa, según el Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina de Fernando Navarro, “certeza clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadie puede racionalmente dudar de ella”. Por otra parte, “evidence” significa en inglés “indicios, signos, datos, pruebas, hechos indicativos o datos sugestivos”. Como solemos decir, no hace falta ser un lacaniano más o menos obsesionado por el lenguaje para darse cuenta de que confundir ambos significados es un error conceptual grave.

Haciendo un poco de historia, en 1988 Laupacis señaló que los clínicos no tenían un patrón de medida con el que comparar los riesgos y beneficios de los diferentes abordajes terapéuticos. Para que la Medicina, y, en lo que nos interesa, la Psiquiatría, pudiese ser científica, debería someterse a un proceso de verificación empírica, basado en pruebas. En 1992 se publica en la revista JAMA el artículo fundacional de la MBE, firmado por el autodenominado Evidence-Based Medicine Working Group. El grupo de trabajo dirigido por Sackett propugnaba un cambio de paradigma basado en una serie de axiomas:

• La experiencia clínica y la intuición en ocasiones pueden resultar engañosas.

• El estudio y comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes en la práctica clínica, pudiendo llevar a predicciones incorrectas. El conocimiento psicopatológico y la expe­riencia clínica no son suficientes para establecer juicios como el diagnóstico, el pronóstico y la eficacia de los tratamientos; dan lugar a una medicina basada en la opinión que puede conducir a predicciones inexactas.

• Es preciso buscar la mejor evidencia disponible a través de búsquedas en la literatura científica.

Como señala Sackett, el ensayo clínico aleatorizado, especialmente la revisión sistemática de varios ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis, es el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento causa o no beneficio o daño. Y como afirma por su parte Desviat, la decisión clínica se convierte en el resultado de un pro­ceso supuestamente objetivo y reproducible. Frente al llamado “ojo clínico” y las conjeturas y suposiciones basadas en la experiencia e imposibles de validar se­gún criterios de ciencia natural, la MBE ofrece verificaciones empíricas, pruebas (aunque mal traducidas como evidencias, eso sí).

Dicho esto, quiero entrar en el, para nosotros, núcleo del asunto. La MBE (cayendo en la errónea traducción, que se ha hecho habitual) despierta, especialmente en el campo psiquiátrico, férreas adhesiones y furiosos cuestionamientos. Como tantas cosas y casos a lo largo de la historia de nuestra disciplina, se configura como una especie de raya en la arena respecto a la cual hay que posicionarse: ¿estás a favor o en contra de la MBE? El problema es que, como para todo en la vida, antes de saber si se está favor o en contra hay que saber de qué se está hablando.
 

Y la cuestión es que el término Medicina Basada en la Evidencia hace referencia a dos conceptos diferentes y que suelen confundirse. Por una parte, la MBE se intenta configurar, desde algunos sectores, como una suerte de paradigma en el sentido de Kuhn que va a proporcionarnos las respuestas a todas las viejas cuestiones de la Psiquiatría (aunque sea por el método, poco meritorio, de descartar la mayoría de las preguntas). La MBE como paradigma se sitúa al lado de la llamada psiquiatría biológica, de forma que prácticamente se confunde con ella en una especie de simbiosis no exenta de contradicciones, como luego comentaremos. Si a esta simbiosis le sumamos el interés siempre atento de la industria farmacéutica por conseguir el más difícil todavía de engordar sus cuentas de beneficios sin necesidad de desarrollar ninguna innovación terapéutica digna de ese nombre, llegamos al llamado, en palabras de Mata y Ortiz que suscribimos plenamente, paradigma bio-comercial en Psiquiatría, del que hablaremos tal vez otro día, porque hoy nos han traído a hablar de la MBE…
 

Por una parte, decíamos, tenemos la MBE como paradigma explicativo de la Psiquiatría y la enfermedad mental, desde un punto de vista biológico (o, en realidad, como señalaron Luque y Villagrán, físicoquímico, porque lo biológico es bastante más complejo…).
 

Pero, por otra parte, la MBE son también una serie de herramientas y técnicas de recogida y análisis de datos, para la obtención de resultados que consigan una racionalización de los tratamientos y actividades médicas, en busca de cierta objetividad a la hora de la clínica. Cuando se piensa en la MBE como una herramienta, lo primero que se debe tener presente es que una herramienta no sirve para todo. Una báscula es un gran instrumento para medir el peso de una paciente con un trastorno de la conducta alimentaria, pero será inútil para valorar el grado de sufrimiento que arrastra en su vida cotidiana debido a dicho trastorno. Es decir, lo que intentamos transmitir es que la MBE como herramienta, puede ser muy útil para medir determinadas cosas, pero absolutamente ineficaz para estudiar otras. Si queremos saber la altura de nuestros hijos, usaremos un metro, pero si queremos conocer sus intereses, tendremos que ponernos a escucharles… Y creemos que el ejemplo es pertinente si lo aplicamos a nuestros pacientes.
 

En Psiquiatría trabajamos con personas que sufren. Personas que presentan determinadas conductas, pensamientos o emociones que conceptualizamos como síntomas, pero que cobran sentido en su propia subjetividad (y que entendemos, o intentamos entender, sólo a través de la nuestra). La única forma de pretender que la MBE dé una explicación completa como paradigma psiquiátrico (de la mano de la psiquiatría biológica) es si conseguimos rechazar dicha subjetividad (propia y ajena) o, más bien, creer que somos capaces de hacerlo, y cosificar al paciente en el proceso. Donde hay un ser humano, con sus deseos, miedos, esperanzas, dolores y frustraciones, con su libre albedrío o su ilusión de libre albedrío, pensamos sólo en un organismo biológico, algo más complicado que una ameba pero no mucho más que una rata, y nos dedicamos a evaluar su conducta en términos de neurotransmisores que suben y bajan y condicionamientos que se refuerzan o se extinguen… Algo sobre esta cosificación se comenta en un famoso y polémico editorial contra la MBE, donde se podía leer: “No es sólo que la MBE afecte negativamente la calidad de la relación clínico-paciente sino que la reduce a una táctica neocapitalista para hacer negocios. […] Su problema [de la MBE] deriva de una perversión epistemológica […] profunda, resultante de la cosificación del hecho de prescribir y cuidar de las personas que sufren un trastorno mental. Esta identificación está estrechamente relacionada con las demandas de una economía neo-capitalista que precisa abrir nuevos mercados y crear nuevas necesidades consumistas. […] Y en medio de esta locura, donde todo el mundo quiere hacer negocio, la vieja relación médico-paciente, y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre”. Poco se podría añadir a tan contundentes palabras. Su autor es el Profesor Germán E. Berrios, Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Cambridge.
 

Llegados a este punto, les daré nuestra opinión, que es para lo que nos han invitado: elevar la MBE a rango de paradigma en psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si se aplican a una rata y no a un ser humano. Además, la MBE de la mano de la psiquiatría biológica se constituyen en autonombrado paradigma de una forma que sólo podemos catalogar de tramposa. Tanto pontificar de datos, mediciones y ciencia pura y dura y, al final, todas las etiologías y fisiopatologías de las llamadas enfermedades mentales quedan despachadas con “sin duda son procesos biológicos, pero todavía no los hemos podido determinar”. Y como hemos señalado repetidamente, “todavía” no es un adverbio aplicable a cuestiones científicas sino a profecías religiosas sobre futuras venidas redentoras… Salvo que uno haga, como hemos leído más de una vez, de nuevo trampa y a la hora de ejemplificar causas biológicas de las enfermedades psiquiátricas se ponga a comentar el parkinson, el alzheimer o la neurosífilis…
 

Pero rechazar la MBE como paradigma totalizador expresado en la casi hegemónica psiquiatría biológica (nos permitirán que señalemos: biocomercial) no supone rechazar el poder de la MBE como herramienta. Estamos totalmente convencidos de que su papel como instrumento de medida es incalculable en Medicina y también en Psiquiatría. Pero, como todas las herramientas, mide lo que puede medir y no otra cosa. Un termómetro pediátrico mide la fiebre de un niño, pero no la preocupación de una madre. Ahora bien, que no sirva para valorar la preocupación de una madre ante la enfermedad de su bebé, no significa que no sea de la mayor utilidad para controlar la progresión de la fiebre en éste.
 

¿Y qué es lo que puede medir la MBE en Psiquiatría? Pues desde luego no, como decíamos antes, deseos, miedos o esperanzas… Pero sí servirá para evaluar, sobre todo, efectos primarios o secundarios de fármacos u otras intervenciones terapéuticas, y eso es de un gran valor a la hora de optimizar nuestros tratamientos y disminuir sus iatrogenias asociadas. Evidentemente, tampoco esta medición será infalible. Y no lo será porque nuestros instrumentos de medida sintomatológicos son la mayoría de las veces escalas cuya fiabilidad y validez puede ser discutible, o cuyos puntos de corte no dejan de tener cierta arbitrariedad. Pero, sin perder de vista estas limitaciones, creemos que la MBE, como herramienta en Psiquiatría, es no sólo útil sino imprescindible a la hora de evaluar nuestros tratamientos y sus efectos. Y sobre todo los tratamientos farmacológicos, porque valorar experimentalmente las psicoterapias lleva a grandes problemas a la hora de diseñar intervenciones placebo o evaluar los distintos resultados que cada psicoterapia busca… Por supuesto, la MBE tampoco es perfecta aplicada a la evaluación de los efectos de los psicofármacos también en gran parte por múltiples sesgos asociados a los conflictos de intereses de quien financia, escribe o simplemente se limita a firmar el estudio en cuestión… Pero de la influencia de la industria farmacéutica en nuestra disciplina habremos de hablarles en otra ocasión…
 

Y no queremos dejar de comentarles una cuestión que nos ronda insistentemente por la cabeza hace ya tiempo: nos llama poderosamente la atención la contradicción de que quienes se posicionan más fervientemente del lado de lo que hemos llamado la MBE como paradigma, más ignoran los resultados que proporciona la MBE como herramienta. Y al contrario, quienes más críticos intentamos ser contra ese intento de paradigma biocomercial basado en la evidencia (lo que Spielmans llamó en un artículo de 2010 Medicina Basada en el Marketing), más nos fijamos e intentamos aplicar en nuestra actividad clínica diaria los resultados de la MBE como herramienta.
 

Lo que tratamos de decir es que la posición casi hegemónica en nuestro entorno de la psiquiatría biológica supuestamente basada en la MBE ignora, en sus teorías explicativas que gustan de confundir correlaciones con causalidades y en sus prácticas de tratamiento, una serie de hallazgos obtenidos de acuerdo con los parámetros de la MBE como herramienta. Vemos y oímos a muchos profesionales defender con absoluta firmeza la psiquiatría biológica y científica como única con derecho a existir para, a continuación, argumentar que no se fían de estudios independientes, metaanálisis muchos de ellos, que resultan ser críticos con los fármacos producidos por las empresas que les pagan obsequios, comidas y viajes diversos. Y como no se fían de dichos estudios independientes, de sus escalas o análisis estadísticos, consideran que es mejor probar cada fármaco nuevo que un amable visitador nos pone delante, sin detenerse a pensar que existe algo llamado el sesgo del observador o que ése es exactamente el mismo argumento con el que defienden los curanderos y chamanes sus pociones (aunque éstas posiblemente sean más baratas y tengan menos efectos secundarios). Ya se sabe: por la mañana anunciamos la muerte del psicoanálisis o las barbaridades de la antipsiquiatría, y por la tarde nos dedicamos a probar (de hecho, más bien a hacer probar a nuestros pacientes) los fármacos que la industria nos indica, sin molestarnos en revisar la evidencia disponible (o muchas veces la falta de ella) sobre eficacia, tolerancia o coste. Igual que cuando vamos rapidito a la manifestación contra los abusos de la gran banca para llegar a tiempo al viaje al extranjero que nos paga la gran farmacéutica. O cuando ponemos a parir a personajes que afirman no venderse por cuatro trajes pero, a la vez, estamos convencidos de que no nos vendemos por cuatro cenas.
 

En fin, para no caer en el mal rollo, nos detendremos en unos cuantos ejemplos de esos estudios críticos que mencionábamos y que muchas veces se prefiere ignorar:
 

Es totalmente habitual que la prescripción de antipsicóticos se inicie por un fármaco de los llamados atípicos: hay varios estudios independientes que no encuentran ventaja frente a los típicos. Lo que eso significa a nivel de coste es sencillamente escandaloso:

(revisión de los ensayos clínicos publicados en el artículo original)

Es totalmente habitual la prescripción de medicación antidepresiva para cualquier episodio depresivo independientemente de su gravedad, aunque hay varios metaanálisis que demuestran que, excepto en las depresiones severas, la eficacia del fármaco no es superior a la del placebo:
(revisión de los ensayos clínicos publicados en el artículo original)

En relación con el aumento continuo de las prescripciones de antidepresivos, hay estudios que hablan del riesgo de disforia tardía causada por ISRS o de dependencia, pero tampoco parece que se haya decidido indicar nada al respecto.
(revisión de los ensayos clínicos publicados en el artículo original)

¿Y qué significa todo esto? En nuestra opinión, aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es ridículo. La MBE es usada por la psiquiatría biológica y su entramado comercial como una especie de martillo con el que aplastar cualquier orientación psiquiátrica considerada enemiga, ya sea el psicoanálisis, las terapias sistémicas, las humanistas, los planteamientos sociales, etc. Pero la MBE no es un martillo, es una herramienta de precisión que sirve para medir lo que mide, y no otra cosa. Y debemos emplear dicha herramienta en lo que vale y para lo que sirve. Y, aunque sus resultados sean incómodos para lo que creíamos establecido y lo que durante tanto tiempo hemos dejado que nos contaran, a lo mejor ha llegado el momento de que empecemos a cuestionarnos una serie de cosas sobre nuestros conocimientos teóricos, nuestra actividad clínica y nuestra posición ética, sobre nuestros tratamientos y nuestro trato a las personas que atendemos, que deberían ser la única motivación y el único interés de nuestro trabajo…
 

Autores: Drs. José Valdecasas y Amaia Vispe.
Ponencia presentada en las XIV Jornadas de actualización en Psiquiatría y Salud Mental, celebradas en el Hospital Insular de Gran Canaria, del 22-23 de noviembre de 2012, y tituladas "Postmodernidad y Enfermedad Mental", dedicadas en homenaje al Dr. Agustín Cañas.
Fuente: blog postPsiquiatría.

Antropología médica y homeopatía

A propósito de tres conceptos escolásticos

En el seno de la comunidad médico homeopática han surgido, en los últimos años, algunas propuestas sobre cómo diseñar un modelo antropológico que diese cuenta de nuestra forma particular de concebir la salud y la enfermedad, un modelo de hombre sobre el que proyectar y desarrollar distintos aspectos de la clínica y de la materia médica homeopática, en muchos sentidos tan diferentes de las que mantiene la medicina institucional.

La existencia de un modelo antropológico es un elemento imprescindible cuando el médico (alópata u homeópata) pretende pensar la medicina, puesto que la medicina es, en el sentido fuerte del término, una disciplina antropológica. Por otra parte, en un modelo médico-antropológico, es preciso que cobren relevancia los aspectos diferenciales del ser humano, los cuales deberían a su vez marcar las diferencias entre medicina humana y medicina veterinaria, a la que probablemente baste con un modelo médico-biológico.

Veremos cómo el método homeopático encuentra sentido y justificación, es decir, se enriquece al ser proyectado sobre  un modelo antropológico. La elección del modelo escolástico responde a dos razones: en primer lugar fue propuesto por uno de los homeópatas que más han influido en la marcha del método durante los últimos decenios de siglo XX, el doctor Alfonso Masi Elizalde; además, la antropología escolástica y en concreto la llamada psicología de las facultades  ha conformado la visión general del ser humano hasta nuestros días, y sus conceptos y vocabulario se siguen utilizando pacíficamente y son entendidos sin mayor dificultad. Por otra parte, es un modelo abierto, elaborado inductivamente a partir de la introspección y la observación, y por lo tanto susceptible de ser modificado si nuevas observaciones así lo hiciesen necesario.

La cuestión fundamental de la antropología se resume en la pregunta: ¿qué es el hombre? Estudiamos el lenguaje, la cultura, la religión, el pensamiento, la estructura somática y psíquica del hombre con la finalidad, si no única al menos más importante, de desentrañar su naturaleza. Si es cierto que el estudio de la naturaleza es siempre misterioso, en el caso del hombre ese misterio lo encontramos multiplicado, no sólo por la complejidad del objeto, sino también por el hecho de que objeto y sujeto son idénticos.

Tratándose de antropología médica, las cosas resultan todavía más complicadas porque lo que el médico quiere aprender sobre el hombre no tiene como finalidad sólo el conocimiento sino también la acción. El médico necesita saber quién es su paciente porque se propone modificar premeditadamente ciertos factores de su funcionamiento vital, incluso de su anatomía, con el fin de mejorar su salud. En medicina, por consiguiente, antropología médica equivale a antropología de la salud y antropología de la enfermedad. ¿Qué es la salud?, ¿qué es la enfermedad?, ¿qué mecanismos convierten la primera en la segunda?, ¿qué recursos convierten la segunda en la primera?, son las preguntas de la antropología médica. También son las preguntas de la medicina, pero ésta las plantea y las responde en un nivel diferente, como tendremos ocasión de mostrar. Y por encima de todo esto, ¿quién es el sujeto que vive estas experiencias?

El término antropología médica es bastante difuso en sus múltiples significados. Para algunos es casi sinónimo de medicina, mientras otros lo proponen como el estudio de la enfermedad, el de las relaciones entre médico y paciente, desde un punto de vista histórico, social, etc. No pretendo establecer una definición. Sin embargo será necesario precisar en qué sentido voy a emplearlo para, desde una perspectiva médico-homeopática, poder utilizar terapéuticamente los conocimientos que se deriven de una mayor aproximación a la idea de hombre.

Entiendo la antropología médica como el estudio del hombre en tanto es sujeto de salud y de enfermedad, en tanto puede enfermar y sanar; el estudio de sus funciones, y muy especialmente de aquellas que lo distinguen como hombre, en tanto las mismas puedan ser alteradas por la enfermedad y ser susceptibles de sanar o ser sanadas. Y en este sentido, más allá de la anatomía y la fisiología, de las que las ciencias médicas básicas se ocupan pormenorizadamente, es preciso incorporar a nuestra antropología médica el estudio de las funciones que, o son exclusivas del hombre o revisten en el hombre un carácter determinado y especial. Me estoy refiriendo al psiquismo superior.

Como homeópata, he aprendido y comprobado, a lo largo de muchos años de práctica, la radical unidad del organismo vivo expresada a la hora de la enfermedad con la participación de la totalidad de las funciones. El organismo (salvo alteraciones locales, casi siempre de origen traumático) enferma y sana entero, en su conjunto. Esa unidad radical del organismo vivo constituye un primer elemento antropológico que coincide con el criterio nuclear de la antropología escolástica, a saber la unidad sustancial: alma y cuerpo constituyen una unidad inseparable, son una sola y misma cosa denominada, desde esta perspectiva, compuesto humano. La sustancia que lo constituye (también llamada sustancia simple) viene a ser una unidad inseparable e indiscernible de cuerpo y alma, de materia y espíritu, es decir, materia viva, carne animada, cuerpo viviente.

La importancia que para el método homeopático tiene este primer concepto antropológico estriba en las observaciones que sustentan el propio método: en efecto, puesto que la homeopatía propone tratar al enfermo con medicamentos que sean capaces de producir en el hombre sano un conjunto de síntomas similar al que la propia enfermedad produce, el homeópata necesita conocer no sólo la enfermedad sino también los síntomas que los distintos medicamentos producen en el hombre sano. Con ese fin, prueba las diferentes sustancias y de esas pruebas obtiene unos síntomas que constituyen su materia médica (su farmacia). Pues bien, cualquier sustancia suficientemente experimentada hace aparecer síntomas en todos y cada uno de los órganos y funciones del cuerpo, como también en el plano del psiquismo superior: sensibilidad interna (las facultades inorgánicas se ven afectadas sólo de modo secundario).

Estamos ya situados frente a una elemental pero importante diferencia entre medicina y antropología médica: conocer e interpretar los síntomas de la enfermedad es un saber médico; conocer que el  organismo vivo enferma como un conjunto, como una unidad, es un saber antropológico. ¿Cuál es la importancia de este conocimiento? Si el médico no tiene un criterio sobre la naturaleza del hombre (o tiene un criterio dualista, alma y cuerpo), es posible que se satisfaga con los más evidentes síntomas corporales de una enfermedad corporal y no experimente la necesidad de indagar más. Sin duda, ésta es la norma en la medicina institucional: una enfermedad afecta fundamentalmente un órgano o sistema, y eso es lo que debe ser curado. En el caso de que el médico llegue a admitir la participación de la totalidad en el proceso patológico, no le encuentra utilidad a ese conocimiento en la medida en que el mismo queda excluido del proceso diagnóstico y terapéutico.

Pero hoy hablamos de homeopatía, y aquí tales cuestiones tienen una extraordinaria relevancia. La homeopatía es una medicina de la totalidad, es decir, una medicina holística en el sentido fuerte del término. Digo en el sentido fuerte con el fin de despejar un perverso malentendido que parasita el concepto de holismo en medicina, a saber que “holística” es la medicina que emplea la totalidad de los recursos que están al alcance del médico autodenominado “holista”, el cual, partiendo de esta idea, atiborra a su paciente con diversos medicamentos, lo asedia con innumerables agujas, masajes y manipulaciones de toda índole, confundiendo de este modo la totalidad unitaria de la naturaleza humana con la totalidad inventarial de todos los pretendidos recursos terapéuticos que tiene a su alcance. Sin embargo, la verdad es lo opuesto: consistiendo el organismo en una sola realidad, su desequilibrio morboso natural constituye asimismo, en cada enfermedad, una sola afectación de esa realidad, lo que requerirá un solo tratamiento. Ése es el tratamiento holístico, el tratamiento de la totalidad como una unidad. Un tratamiento holístico hará desaparecer todas las manifestaciones (síntomas) que dependen de una sola y misma causa (desequilibrio dinámico[1]).

Pues bien, hemos de señalar que la homeopatía, en su versión original y, por así decir, auténtica, es un método concebido y desarrollado precisamente sobre la idea de la unicidad del organismo humano y por lo tanto de sus dos manifestaciones cardinales: salud y enfermedad. El organismo es una unidad cuando está sano y también es una unidad (por cierto, la misma) cuando está enfermo, siendo los diferentes síntomas de enfermedad (o signos de salud) tan sólo aspectos o manifestaciones de esa única realidad.

Es evidente que la unicidad del organismo y la unicidad de la enfermedad exigen la unicidad del tratamiento. El medicamento único en su naturaleza aunque, como hemos comentado, diverso (al igual que la enfermedad) en sus manifestaciones, responde a dicha exigencia; la semejanza entre los síntomas de la enfermedad y los efectos del medicamento en la persona sana proporciona, como método, una referencia inequívoca.

Esta perspectiva permite establecer, como lo hace la homeopatía, que todos los síntomas son o pueden ser relevantes en el conocimiento de la enfermedad y no sólo aquellos que conducen al diagnóstico patológico (nombre de la enfermedad clínica); nos permite ampliar nuestra percepción de la enfermedad y describir perturbaciones morbosas que permanecen ignoradas por la medicina convencional. Aquí de nuevo se hace necesario recurrir a la antropología si queremos sistematizar el conocimiento de esos síntomas ignorados que para la homeopatía se configuran en no pocas ocasiones como los más importantes en el proceso de la prescripción. Si los síntomas son o expresan perturbaciones, los síntomas admitidos por la medicina convencional lo son por referencia a la anatomía y la fisiología normales. Pero sabemos que existen más síntomas: alteraciones (muy a menudo leves) de la actividad apetitiva, síntomas de la imaginación, de la memoria, etc. ¿Qué están expresando? Descubrimos que expresan la perturbación de ciertas funciones, concretamente de la instintividad (cogitativa), la imaginación, la memoria y el sentido común. En la psicología de las facultades esas funciones se conocen como “sentidos internos”. Hahnemann, el fundador de la homeopatía, engloba los síntomas para él más importantes como “alteraciones de las sensaciones y funciones”, dando especial relevancia a la instintividad como centro de lo vital y por lo mismo, centro del desequilibrio morboso. En efecto, la instintividad (cogitativa) es la función de articulación entre el animal (hombre) y su medio (mundo)[2]. Aprender a interpretar, como partes de una unidad, los síntomas útiles a la homeopatía en función de su referente antropológico, viene a ser, según podemos observar, una consecuencia del concepto de unidad sustancial, de raigambre escolástica, pero que tan fecundo resulta para un método terapéutico ilustrado como la homeopatía.

Otro elemento antropológico de relevancia para la comprensión y el desarrollo del método homeopático lo constituye la noción de la vulnerabilidad del hombre ante la enfermedad: natura lapsa, en el lenguaje escolástico, la naturaleza caída. Más allá de las diferentes interpretaciones, parece un hecho común (si no general) la existencia, en el psiquismo humano, de una cierta nostalgia en relación a “otro” estado, un estado en el cual no conoceríamos la enfermedad ni la muerte, y en el que la vida sería apacible y feliz. Algunos lo refieren al pasado, otros al futuro, otros lo sitúan en un escenario transtemporal. El pecado original, ese inconveniente que nos impide el retorno al paraíso terrenal, es en la cultura occidental el referente simbólico de este concepto, referente que a su vez se manifiesta de diversas maneras (culpabilidad, nostalgia, rebelión, etc.) en la clínica y en las patogenesias homeopáticas.

Asimismo, esta natura lapsa, esta vulnerabilidad o más bien consustancialidad entre organismo y enfermedad, el hecho inevitable del deterioro y de la muerte, va de la mano con otra concepción escolástica que más tarde tendrá una importante repercusión en la concepción de la homeopatía: la inferioridad biológica del hombre. El ser humano tiene el organismo que tiene (indefenso, calamitosamente débil y vulnerable si lo comparamos con la mayor parte de los animales, inadaptado y trágicamente inadaptable), porque ése es el cuerpo que corresponde a un alma inteligente: un cuerpo no determinado para un intelecto de posibilidades ilimitadas; un cuerpo que no se adapta al medio para una mente que obligará al medio (por inhóspito y violento que sea) a adaptarse a sus propias necesidades. “El alma es la forma del cuerpo”, dice Aristóteles, es decir que cada alma da forma al cuerpo que necesita para el máximo desarrollo de sus capacidades: el alma de oso formaliza un cuerpo de oso, el alma de hormiga formaliza un cuerpo de hormiga y el alma de hombre formaliza un cuerpo de hombre. Esta idea de la inferioridad biológica del hombre junto con la superioridad de su intelecto atraviesa la cultura humana y la encontramos ya en Platón para ser retomada por Santo Tomás de Aquino, y más tarde por Kant, Herschel  y el propio Samuel Hahnemann, en los siguientes términos: biológicamente, el hombre, considerado como animal, no puede compararse con el resto de los animales, pero a cambio su inteligencia le permite superarlos en todos los ámbitos. En lo que concierne a la enfermedad, los médicos deberían encontrar algo mejor que hacer que imitar a la naturaleza pues la naturaleza humana es, en este ámbito como en los demás, insuficiente. Los médicos deberían indagar y encontrar una ley que permita una curación racional, ya que la racionalidad y no la imitación ciega de la naturaleza es el ámbito propiamente humano. Del mismo modo que el hombre no puede nadar como los peces pero construye barcos; del mismo modo que no resiste el frío como los osos pero hace vestidos, construye casas y enciende fuego, de la misma manera debería encontrar un modo racional de superar ese otro inconveniente que lo aflige: su enorme vulnerabilidad a la enfermedad. Debería encontrar la ley que rige la curación porque ese ámbito de la racionalidad es precisamente el ámbito de la libertad, también en medicina.

Por la indeterminación de su cuerpo físico, sabemos que el hombre hará literalmente cualquier cosa a la que su inquieta mente, alentada por una mítica nostalgia de perfección, pueda inducirlo. Esa inquietud permanente es sin duda un motor para su crecimiento y evolución, pero cuando los propósitos se exageran imaginativamente, se convierte en causa de sufrimiento y enfermedad. La medicina (la homeopatía) desempeña un gran papel en ese campo específico. Por lo demás, compete a la medicina comprender y hacer comprender que el ámbito de la salud y de la enfermedad se restringe a las posibilidades de la realidad (natura lapsa) y que las apuestas sobrehumanas son una fuente de nuevos conflictos sin solución. La perfección del hombre no es una perfección acabada, sino que más bien consiste en un equilibrio entre sus propósitos y sus posibilidades cuyo cabal desarrollo debe proporcionarle satisfacción.

Podemos ya comenzar a preguntarnos cómo enferma el hombre. Sabemos que, por un lado, el hombre, como cualquier animal, es vulnerable a las enfermedades naturales: infecciones, intoxicaciones, agresiones físicas del medio. Pero además existe un campo exclusivo para la enfermedad humana como acabamos de ver: su psiquismo superior. Es decir, no sólo las noxas externas pueden desequilibrar el compuesto sino también las que proceden de un inadecuado desempeño de los sentidos internos. La imaginación, al proponer al hombre metas de perfección (inalcanzables por irreales), genera una dinámica perversa que Paul Diel[3] y Jeanine Solotareff[4] han estudiado minuciosamente en tanto que causas de sufrimiento; pero además, al proponer a la instintividad (cogitativa) un mundo que no es el real, perturba con su información equivocada el funcionamiento de la (instintividad) cogitativa, desajustando de este modo la función de equilibrio entre el sujeto y el medio externo por un lado, y también entre el sujeto y el medio interno, mecanismos que conducen a la enfermedad.

Vemos de este modo cómo la idea escolástica de inferioridad biológica, convertida en propia por la Ilustración, inspira y sostiene la propuesta homeopática de lucha racional contra la enfermedad.

Así pues, tres conceptos antropológicos escolásticos (conceptos que por lo demás transitan pacíficamente por la modernidad, de la que la homeopatía es un fruto genuino), proporcionan una base consistente a la concepción y el desarrollo del método homeopático.

Estos tres conceptos elementales acotan la imagen de un hombre sobre el que la medicina ejercerá las funciones de conocer y actuar, un ser que por su condición biológica es débil, por su condición intelectual fuerte, y que, haciendo virtud de la necesidad, convierte su nostalgia (natura lapsa) en el motor de una búsqueda sin fin.

El hombre que emerge de esta antropología está dotado de unicidad, por lo que requerirá una medicina de la totalidad; está abierto a infinitas posibilidades en el pensamiento y en la acción, lo cual le permitirá progresar, pero al mismo tiempo lo hará vulnerable (por lo tanto requerirá permanentes cuidados), y, motivado por su mítica nostalgia, se verá a menudo embarcado en la búsqueda de una perfección no humana, creándose problemas que la medicina debe curar y también evitar en lo posible.

Estos conflictos son motivo de sufrimiento y a menudo se constituyen en causa de enfermedades propia y exclusivamente humanas, que no deben ser confundidas con las enfermedades, por así decir naturales, ni tratadas del mismo modo.

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[1] Entiéndase aquí dinámico como relativo a la dynamis o principio vital.

[2] Para mayor desarrollo de esta idea, consultar: Emilio Morales Prado. Fundamentos de nosología homeopática. Dilema, 2004.

[3] Psychologie de la motivation.

[4] La aventura interior. Editorial Mínima, 2007.

Autor: Dr. Emilio Morales Prado
Comunicación del autor a las V Jornadas de Medicina y Fiolosofía, realizadas en Sevilla. Publicada en las Actas correspondientes.