Introducción al enfoque centrado en la persona en salud

“Quizás la única certeza que tenemos es la vivencia permanente del cambio”

El acceso a la información, la velocidad de producción y cuantía del conocimiento, las múltiples posibilidades de aplicación (por ej. el desarrollo tecnológico), la modificación y cuestionamiento de las estructuras sociales, la masificación de las oportunidades educativas, entre otras, traducen lo que se ha llamado un cambio de paradigma en nuestra sociedad.

La medicina, como disciplina profesional y como ciencia, no es ajena a las transformaciones que experimenta nuestra sociedad. En una sociedad más heterogénea los valores tradicionales de la Medicina han perdido la fuerza normativa que tuvieron en la sociedad más homogénea y autoritaria de antes. Los avances científicos y técnicos de la Medicina han permitido que las decisiones de los médicos en la actualidad tengan mayor consecuencia sobre la persona de sus pacientes que en otras épocas; además se ha visto que la relación del médico con sus pacientes en los diferentes escenarios en que ésta ocurre, también ha experimentado cambios profundos, como por ejemplo: intervenciones para la prolongación de la vida, procedimientos diagnósticos, tratamientos más eficaces y en ocasiones más riesgosos, investigación clínica, etc.; con todo ello existe el peligro de distanciar el encuentro entre el médico y el paciente. Por otro lado, el desarrollo del concepto de auto-cuidado, entendido como el compromiso de las personas con su bienestar, entrega al paciente más responsabilidades y poder, incluso más allá de los sistemas tradicionales de salud. Por último, en la sociedad actual, más informada y más cuestionadora, las atribuciones y poder otorgados por la misma sociedad a la profesión médica han ido cambiando. Todo lo anterior nos puede llevar al escenario planteado por Stewart: “los pacientes están insatisfechos, los médicos están confundidos y puede que no disfruten su trabajo como antes”. La medicina tiene hoy en día la necesidad de examinar críticamente sus metas y sus normas para conciliar los avances de la ciencia y de la técnica con las necesidades del hombre y de la sociedad. Posiblemente, seremos testigos de la inevitable transformación en la interacción médico-paciente o más bien, paciente-médico.

Tradicionalmente, el médico ha contado con tres herramientas terapéuticas básicas: el bisturí, el fármaco y la palabra, entendida esta última como el poder terapéutico basado en la interacción o relación médico- paciente, en la cual se reconoce al paciente como persona y tal como lo señalara Hipócrates, considera a los pacientes no sólo como sujetos del dolor, sino también como agentes de su proceso de recuperación. Sin embargo, con el aumento de la eficacia de los recursos y procedimientos técnicos, como medicamentos e intervenciones quirúrgicas, el valor de la relación médico-paciente se ha visto relegada a un lugar de menor jerarquía. No obstante lo anterior, se reconoce cómo en los ámbitos académicos ha habido un resurgimiento de la idea del humanismo médico que se encuentra ya expresada en el juramento y en otros libros del Corpus Hipocrático. Esto se ha traducido en que la mayoría de las escuelas de medicina en los Estados Unidos y Europa incluyan cursos humanistas en sus mallas curriculares, como por ejemplo la enseñanza formal sobre comunicación médico-paciente. En nuestra escuela, la percepción de esta necesidad ha surgido tanto desde el estamento académico como desde los propios alumnos (conclusión jornadas docente-alumno 2003, 2007, 2008).

El “Enfoque Centrado en la Persona” (ECP) nació en el campo de la sicología clínica, primero como un modelo de Psicoterapia y luego como un Enfoque de las Relaciones Humanas en General y su aplicación en diversos ámbitos de la vida humana, como por ejemplo en educación (de especial importancia es el concepto de “Educación para Adultos” desarrollado entre otros por Jane Vella). Uno de sus más grandes exponentes es Carl Rogers (1902 – 1987), sicólogo humanista norteamericano. Rogers ha sido una de las personas que más aportes ha hecho a esta orientación, poniendo énfasis en la importancia de una “relación, hecha de aceptación, de respeto y de empatía”, de modo que se permita a la persona que requiere de ayuda entrar en contacto con sus experiencias con sus propios sentimientos, expresarlos, ganar confianza en sí mismo y así ser capaz de tomar decisiones con respecto a su propia vida. Esto permite a la persona ayudada (paciente) aportar desde sus recursos para afrontar sus problemas (por ej. salud) con menor necesidad de autoritarismos o paternalismos sobre su persona. La propuesta de Carl Rogers trascendió las fronteras de su país y su teoría y práctica está ampliamente difundida en Europa, Asia, Australia, Norteamérica y Sudamérica, en donde existen Universidades, Centros, Institutos y Asociaciones profesionales desde este enfoque.

El Enfoque Centrado en la Persona se puede definir como el encuentro entre dos personas en que una de ellas necesita ayuda. Es la relación en que uno de los participantes intenta hacer surgir, de la otra persona o de ambas, una mejor apreciación y expresión de los recursos latentes o manifiestos del individuo y un uso más funcional de estos. La base del ECP ha sido el concepto de la Tendencia a la Actualización que alude a la capacidad del individuo, de orientarse, desarrollar sus potencialidades y satisfacer sus necesidades. Cuando las personas son tratadas: de forma no autoritaria, desde una aceptación incondicional, en un marco de autenticidad y escucha empática, las fuerzas constructivas de la tendencia al desarrollo positivo, tienden a expresarse e imponerse por sobre las negativas y destructivas. La hipótesis general del ECP según Carl Rogers es que: “Si puedo crear un cierto tipo de relación en un ambiente enriquecido y libre de amenaza, la otra persona descubrirá en sí misma la capacidad de utilizarla para el desarrollo de sus propias potencialidades y de esta manera se producirá el cambio personal”. El individuo posee en sí mismo potenciales recursos para su propia comprensión, para cambiar su auto concepto, sus actitudes y para dirigir su conducta.

Atención Centrada en el Paciente (Patient Centred Care)
Atención centrada en el paciente es la aplicación del ECP a la medicina. Balint introdujo el concepto de "medicina centrada en el paciente" en la literatura médica a mediados de los años cincuenta y lo contrastó con el de "medicina centrada en la enfermedad". Actualmente es una frase de frecuente uso en los discursos sobre los sistemas de salud, incluso en nuestra escuela (Plan de Desarrollo 2009-2013 Facultad de Medicina).

Elementos de una Atención Centrada en la Persona.
A pesar de que se ha desarrollado una variedad de definiciones en la literatura académica y clínica, se puede identificar los siguientes componentes relacionados:

- la exploración en conjunto de la enfermedad y de la experiencia de la enfermedad (dolencia)

- la comprensión de la persona en forma integral y en su contexto

- la búsqueda de “terreno en común” entre el médico y el paciente

o Definiendo los problemas

o Estableciendo los objetivos

o Identificando los roles

o La alianza terapéutica

- el compartir el control y la responsabilidad;

- la construcción de un vínculo y el desarrollo de una relación médico-paciente

- El "doctor como persona": concientización y atención a sus fortalezas y limitaciones, y a las señales emocionales en la relación profesional-paciente.

- Conservación del sentido de la realidad, "ser realista" en relación a

o El tiempo.

o Los recursos

o La energía física y emocional del médico.


Comunicación centrada en el paciente
Un elemento de la atención centrada en el paciente es la comunicación entre el profesional de salud y su paciente. En el área de comunicación existe una base sólida de evidencia científica que demuestra que cuando los médicos utilizan habilidades comunicacionales centradas en el paciente en el ámbito clínico beneficia tanto al médico como a sus pacientes. Por una parte, el médico identifica los problemas de sus pacientes con mayor precisión y disminuyen las demandas iniciadas en su contra. El paciente siente menos molestias y adhiere en mayor grado a los tratamientos prescritos. No se trata únicamente de mejorar los aspectos psicológicos de la atención. Numerosos estudios muestran que mejorando la comunicación en aspectos específicos también mejoran los resultados fisiológicos, tales como el control de la diabetes, hipertensión o dolor.

Actualmente comunicación efectiva está considerada como una de las competencias básicas en la educación médica. La Association of American Medical Schools (AAME) define que toda escuela de medicina debe realizar una evaluación formal de comunicación. Nuestra Escuela introdujo docencia y evaluación en habilidades comunicacionales en el año 1996 y la Universidad de Chile en el año 2000. Hay muchos estudios que confirman que tanto especialistas como médicos generalistas (e incluso médicos con muchos años de ejercicio de la medicina) pueden aprender habilidades comunicacionales y los cambios de conductas logrados permanecen en el tiempo.

El aprendizaje requiere métodos docentes experienciales que permiten observación de la entrevista, feedback y la posibilidad de practicar en forma repetida las habilidades aprendidas. Los elementos que constituyen una comunicación centrada en la persona se pueden categorizar de la siguiente forma:

• Conjunto de conocimientos: “Saber”

• Capacidad de utilizarlos en la práctica (destrezas y habilidades):

“Saber hacer”

• Conjunto de actitudes que permitan establecer buenas relaciones interpersonales: “Saber ser”

Un estilo Centrado en la Persona implica una consideración globalizada o integral del ser humano. Centrarse en la persona implica superar la tentación de captar sólo una de las dimensiones del ser humano. Por eso, tomar conciencia de las mismas y de cómo éstas quedan afectadas por el impacto de una situación crítica como la enfermedad, puede ayudarnos a hacer un proceso de acompañamiento que sea realmente eficaz. Por otra parte, la persona que intenta ayudar tiene también el desafío de considerarse a sí mismo en sentido global integrando todas sus dimensiones. Se puede decir que en la medida en que ésta sea una persona integrada estará más o menos capacitada para considerar a la otra persona en un sentido más global, y de esta manera aumentar su competencia relacional.

Bibliografía
Rogers C. El proceso de convertirse en persona. Sexto ed. Barcelona: Paidós Ibeérica; 1989.
Balint M. The doctor, his patient and the illness. Lancet 1955;1:318.
Stewart M, Brown JB, et al. Patient-Centered Medicine Transforming the clinical method. 2nd edition. Radclife. Oxford. 2003.
Bermejo JC. Apuntes de Relación de Ayuda . Centro de Humanización de la Salud. España ed. 1996.
Lewin SA, Skea ZC, Entwistle V, Zwarenstein M, Dick J. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical consultations (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford.
Aspegren, Knut. Best Evidence Medical Education Guide: Teaching and Learning Communication Skills in Medicine: A review with quality grading of Articles. Best Evidence Medical Education Guide Nº 2. 1999.


Autores: Philippa Moore, Gricelda Gómez.
Fuente: INTRODUCCION AL ENFOQUE CENTRADO EN LA PERSONA EN SALUD