Bueno, entremos en materia. He preparado esta
ponencia junto a Amaia Vispe y, por ello, me permitirán que use con frecuencia
el plural. Vamos a hablar acerca de la llamada Medicina Basada en la
Evidencia. No va a ser ésta una clase magistral. Hay mucho escrito y
publicado en relación a las controversias que suscita, en el campo psiquiátrico
que es el nuestro, este concepto, y no es posible abarcarlo todo. Nuestra
intención es perfilar una idea que creemos capital a la hora de pensar y emplear
este constructo y luego podremos, en el debate, profundizar o comentar lo que
deseen.
Lo primero es no pasar por alto el error de
traducción. El término inglés Evidence Based Medicine se ha traducido
habitualmente (y es una tendencia que no nos parece probable que se pueda
corregir) como Medicina Basada en la Evidencia. El problema es que, en
castellano, “evidencia” significa, según el Diccionario
crítico de dudas inglés-español de medicina de Fernando Navarro, “certeza
clara, manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadie puede racionalmente
dudar de ella”. Por otra parte, “evidence” significa en inglés
“indicios, signos, datos, pruebas, hechos indicativos o datos
sugestivos”. Como solemos decir, no hace falta ser un lacaniano más o menos
obsesionado por el lenguaje para darse cuenta de que confundir ambos
significados es un error conceptual grave.
Haciendo un poco de historia, en 1988 Laupacis señaló
que los clínicos no tenían un patrón de medida con el que comparar los riesgos y
beneficios de los diferentes abordajes terapéuticos. Para que la Medicina, y, en
lo que nos interesa, la Psiquiatría, pudiese ser científica, debería someterse a
un proceso de verificación empírica, basado en pruebas. En 1992 se publica en la
revista JAMA
el artículo fundacional de la MBE, firmado por el autodenominado
Evidence-Based Medicine Working Group. El grupo de trabajo dirigido por
Sackett propugnaba un cambio de paradigma basado en una serie de
axiomas:
- La experiencia clínica y la intuición en ocasiones pueden resultar engañosas.
- El estudio y comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes en la práctica clínica, pudiendo llevar a predicciones incorrectas. El conocimiento psicopatológico y la experiencia clínica no son suficientes para establecer juicios como el diagnóstico, el pronóstico y la eficacia de los tratamientos; dan lugar a una medicina basada en la opinión que puede conducir a predicciones inexactas.
- Es preciso buscar la mejor evidencia disponible a través de búsquedas en la literatura científica.
Como señala Sackett, el ensayo clínico
aleatorizado, especialmente la revisión sistemática de varios ensayos clínicos
aleatorizados o metaanálisis, es el “patrón oro” para juzgar si un tratamiento
causa o no beneficio o daño. Y como afirma por su parte Desviat,
la decisión clínica se convierte en el resultado de un proceso supuestamente
objetivo y reproducible. Frente al llamado “ojo clínico” y las conjeturas y
suposiciones basadas en la experiencia e imposibles de validar según criterios
de ciencia natural, la MBE ofrece verificaciones empíricas, pruebas (aunque mal
traducidas como evidencias, eso sí).
Dicho esto, quiero entrar en el, para nosotros,
núcleo del asunto. La MBE (cayendo en la errónea traducción, que se ha hecho
habitual) despierta, especialmente en el campo psiquiátrico, férreas adhesiones
y furiosos cuestionamientos. Como tantas cosas y casos a lo largo de la historia
de nuestra disciplina, se configura como una especie de raya en la arena
respecto a la cual hay que posicionarse: ¿estás a favor o en contra de la
MBE? El problema es que, como para todo en la vida, antes de saber si se
está favor o en contra hay que saber de qué se está
hablando.
Y la cuestión es que el término Medicina Basada en
la Evidencia hace referencia a dos conceptos diferentes y que suelen
confundirse. Por una parte, la MBE se intenta configurar, desde algunos
sectores, como una suerte de paradigma en el sentido de Kuhn que va a
proporcionarnos las respuestas a todas las viejas cuestiones de la Psiquiatría
(aunque sea por el método, poco meritorio, de descartar la mayoría de las
preguntas). La MBE como paradigma se sitúa al lado de la llamada psiquiatría
biológica, de forma que prácticamente se confunde con ella en una especie de
simbiosis no exenta de contradicciones, como luego comentaremos. Si a esta
simbiosis le sumamos el interés siempre atento de la industria farmacéutica por
conseguir el más difícil todavía de engordar sus cuentas de beneficios sin
necesidad de desarrollar ninguna innovación terapéutica digna de ese nombre,
llegamos al llamado, en palabras de Mata y
Ortiz que suscribimos plenamente, paradigma bio-comercial en
Psiquiatría, del que hablaremos tal vez otro día, porque hoy nos han traído
a hablar de la MBE…
Por una parte, decíamos, tenemos la MBE como
paradigma explicativo de la Psiquiatría y la enfermedad mental, desde un punto
de vista biológico (o, en realidad, como señalaron Luque
y Villagrán, físicoquímico, porque lo biológico es bastante más
complejo…).
Pero, por otra parte, la MBE son también una serie de
herramientas y técnicas de recogida y análisis de datos, para la
obtención de resultados que consigan una racionalización de los tratamientos y
actividades médicas, en busca de cierta objetividad a la hora de la clínica.
Cuando se piensa en la MBE como una herramienta, lo primero que se debe tener
presente es que una herramienta no sirve para todo. Una báscula es un gran
instrumento para medir el peso de una paciente con un trastorno de la conducta
alimentaria, pero será inútil para valorar el grado de sufrimiento que arrastra
en su vida cotidiana debido a dicho trastorno. Es decir, lo que intentamos
transmitir es que la MBE como herramienta, puede ser muy útil para medir
determinadas cosas, pero absolutamente ineficaz para estudiar otras. Si queremos
saber la altura de nuestros hijos, usaremos un metro, pero si queremos conocer
sus intereses, tendremos que ponernos a escucharles… Y creemos que el ejemplo es
pertinente si lo aplicamos a nuestros pacientes.
En Psiquiatría trabajamos con personas que sufren.
Personas que presentan determinadas conductas, pensamientos o emociones que
conceptualizamos como síntomas, pero que cobran sentido en su propia
subjetividad (y que entendemos, o intentamos entender, sólo a través de
la nuestra). La única forma de pretender que la MBE dé una explicación completa
como paradigma psiquiátrico (de la mano de la psiquiatría biológica) es si
conseguimos rechazar dicha subjetividad (propia y ajena) o, más bien, creer que
somos capaces de hacerlo, y cosificar al paciente en el proceso. Donde
hay un ser humano, con sus deseos, miedos, esperanzas, dolores y
frustraciones, con su libre albedrío o su ilusión de libre albedrío, pensamos
sólo en un organismo biológico, algo más complicado que una ameba pero no
mucho más que una rata, y nos dedicamos a evaluar su conducta en términos de
neurotransmisores que suben y bajan y condicionamientos que se refuerzan o se
extinguen… Algo sobre esta cosificación se comenta en un famoso y polémico editorial
contra la MBE, donde se podía leer: “No es sólo que la MBE afecte
negativamente la calidad de la relación clínico-paciente sino que la reduce a
una táctica neocapitalista para hacer negocios. […] Su problema [de la MBE]
deriva de una perversión epistemológica […] profunda, resultante de la
cosificación del hecho de prescribir y cuidar de las personas que sufren un
trastorno mental. Esta identificación está estrechamente relacionada con las
demandas de una economía neo-capitalista que precisa abrir nuevos mercados y
crear nuevas necesidades consumistas. […] Y en medio de esta locura, donde todo
el mundo quiere hacer negocio, la vieja relación médico-paciente, y el paciente
que sufre, han desaparecido para siempre”. Poco se podría añadir a tan
contundentes palabras. Su autor es el Profesor Germán E. Berrios, Catedrático de
Psiquiatría de la Universidad de Cambridge.
Llegados a este punto, les daré nuestra opinión, que
es para lo que nos han invitado: elevar la MBE a rango de paradigma en
psiquiatría es completamente absurdo. Porque un conjunto de mediciones no
pueden llegar a proporcionar una explicación completa del ser humano. Salvo que
pensemos que el ser humano no es más complejo que una rata o cosa parecida, con
lo cual obtendremos probablemente un montón de teorías que serán útiles sólo si
se aplican a una rata y no a un ser humano. Además, la MBE de la mano de la
psiquiatría biológica se constituyen en autonombrado paradigma de una forma que
sólo podemos catalogar de tramposa. Tanto pontificar de datos, mediciones
y ciencia pura y dura y, al final, todas las etiologías y fisiopatologías de las
llamadas enfermedades mentales quedan despachadas con “sin duda son procesos
biológicos, pero todavía no los hemos podido determinar”. Y como
hemos señalado repetidamente, “todavía” no es un adverbio aplicable a
cuestiones científicas sino a profecías religiosas sobre futuras venidas
redentoras… Salvo que uno haga, como hemos leído más de una vez, de nuevo trampa
y a la hora de ejemplificar causas biológicas de las enfermedades psiquiátricas
se ponga a comentar el parkinson, el alzheimer o la
neurosífilis…
Pero rechazar la MBE como paradigma totalizador
expresado en la casi hegemónica psiquiatría biológica (nos permitirán que
señalemos: biocomercial) no supone rechazar el poder de la MBE como
herramienta. Estamos totalmente convencidos de que su papel como instrumento
de medida es incalculable en Medicina y también en Psiquiatría. Pero, como
todas las herramientas, mide lo que puede medir y no otra cosa. Un termómetro
pediátrico mide la fiebre de un niño, pero no la preocupación de una madre.
Ahora bien, que no sirva para valorar la preocupación de una madre ante la
enfermedad de su bebé, no significa que no sea de la mayor utilidad para
controlar la progresión de la fiebre en éste.
¿Y qué es lo que puede medir la MBE en Psiquiatría?
Pues desde luego no, como decíamos
antes, deseos, miedos o esperanzas… Pero sí servirá para evaluar, sobre todo,
efectos primarios o secundarios de fármacos u otras intervenciones terapéuticas,
y eso es de un gran valor a la hora de optimizar nuestros tratamientos y
disminuir sus iatrogenias asociadas. Evidentemente, tampoco esta medición será
infalible. Y no lo será porque nuestros instrumentos de medida sintomatológicos
son la mayoría de las veces escalas cuya fiabilidad y validez puede ser
discutible, o cuyos puntos de corte no dejan de tener cierta arbitrariedad.
Pero, sin perder de vista estas limitaciones, creemos que la MBE, como
herramienta en Psiquiatría, es no sólo útil sino imprescindible a la hora de
evaluar nuestros tratamientos y sus efectos. Y sobre todo los tratamientos
farmacológicos, porque valorar experimentalmente las psicoterapias lleva a
grandes problemas a la hora de diseñar intervenciones placebo o evaluar los
distintos resultados que cada psicoterapia busca… Por supuesto, la MBE tampoco
es perfecta aplicada a la evaluación de los efectos de los psicofármacos también
en gran parte por múltiples sesgos asociados a los conflictos de intereses de
quien financia, escribe o simplemente se limita a firmar el estudio en cuestión…
Pero de la influencia de la industria farmacéutica en nuestra disciplina
habremos de hablarles en otra ocasión…
Y no queremos dejar de comentarles una cuestión que
nos ronda insistentemente por la cabeza hace ya tiempo: nos llama poderosamente
la atención la contradicción de que quienes se posicionan más fervientemente del
lado de lo que hemos llamado la MBE como paradigma, más ignoran los
resultados que proporciona la MBE como herramienta. Y al contrario,
quienes más críticos intentamos ser contra ese intento de paradigma biocomercial
basado en la evidencia (lo que Spielmans llamó en un artículo de
2010 Medicina Basada en el Marketing), más nos fijamos e intentamos
aplicar en nuestra actividad clínica diaria los resultados de la MBE como
herramienta.
Lo que tratamos de decir es que la posición casi
hegemónica en nuestro entorno de la psiquiatría biológica supuestamente basada
en la MBE ignora, en sus teorías explicativas que gustan de confundir
correlaciones con causalidades y en sus prácticas de tratamiento, una serie
de hallazgos obtenidos de acuerdo con los parámetros de la MBE como
herramienta. Vemos y oímos a muchos profesionales defender con absoluta
firmeza la psiquiatría biológica y científica como única con derecho a existir
para, a continuación, argumentar que no se fían de estudios independientes,
metaanálisis muchos de ellos, que resultan ser críticos con los fármacos
producidos por las empresas que les pagan obsequios, comidas y viajes diversos.
Y como no se fían de dichos estudios independientes, de sus escalas o análisis
estadísticos, consideran que es mejor probar cada fármaco nuevo que un amable
visitador nos pone delante, sin detenerse a pensar que existe algo llamado el
sesgo del observador o que ése es exactamente el mismo argumento con el que
defienden los curanderos y chamanes sus pociones (aunque éstas posiblemente sean
más baratas y tengan menos efectos secundarios). Ya se sabe: por la mañana
anunciamos la muerte del psicoanálisis o las barbaridades de la antipsiquiatría,
y por la tarde nos dedicamos a probar (de hecho, más bien a hacer probar a
nuestros pacientes) los fármacos que la industria nos indica, sin molestarnos en
revisar la evidencia disponible (o muchas veces la falta de ella) sobre
eficacia, tolerancia o coste. Igual que cuando vamos rapidito a la manifestación
contra los abusos de la gran banca para llegar a tiempo al viaje al extranjero
que nos paga la gran farmacéutica. O cuando ponemos a parir a personajes que
afirman no venderse por cuatro trajes pero, a la vez, estamos convencidos de que
no nos vendemos por cuatro cenas.
En fin, para no caer en el mal rollo, nos detendremos
en unos cuantos ejemplos de esos estudios críticos que mencionábamos y que
muchas veces se prefiere ignorar:
Es totalmente habitual que la prescripción de
antipsicóticos se inicie por un fármaco de los llamados atípicos: hay
varios estudios independientes que no encuentran ventaja frente a los
típicos. Lo que eso significa a nivel de coste es sencillamente
escandaloso:
(revisión de los ensayos clínicos publicados en el artículo original)Es totalmente habitual la prescripción de medicación antidepresiva para cualquier episodio depresivo independientemente de su gravedad, aunque hay varios metaanálisis que demuestran que, excepto en las depresiones severas, la eficacia del fármaco no es superior a la del placebo:
(revisión de los ensayos clínicos publicados en el artículo original)
En relación con el aumento continuo de las
prescripciones de antidepresivos, hay estudios que hablan del riesgo de
disforia tardía causada por ISRS o de dependencia, pero tampoco
parece que se haya decidido indicar nada al respecto.
(revisión de los ensayos clínicos publicados en el artículo original)
(revisión de los ensayos clínicos publicados en el artículo original)
¿Y qué significa todo esto? En nuestra opinión,
aceptar la MBE como paradigma es absurdo, pero rechazarla como herramienta es
ridículo. La MBE es usada por la psiquiatría biológica y su entramado
comercial como una especie de martillo con el que aplastar cualquier orientación
psiquiátrica considerada enemiga, ya sea el psicoanálisis, las terapias
sistémicas, las humanistas, los planteamientos sociales, etc. Pero la MBE no es
un martillo, es una herramienta de precisión que sirve para medir lo que mide, y
no otra cosa. Y debemos emplear dicha herramienta en lo que vale y para lo que
sirve. Y, aunque sus resultados sean incómodos para lo que creíamos
establecido y lo que durante tanto tiempo hemos dejado que nos contaran, a lo
mejor ha llegado el momento de que empecemos a cuestionarnos una serie de
cosas sobre nuestros conocimientos teóricos, nuestra actividad clínica y nuestra
posición ética, sobre nuestros tratamientos y nuestro trato a las personas que
atendemos, que deberían ser la única motivación y el único interés de nuestro
trabajo…
Autores: Drs. José Valdecasas y Amaia Vispe.Ponencia presentada en las XIV Jornadas de actualización en Psiquiatría y Salud Mental, celebradas en el Hospital Insular de Gran Canaria, del 22-23 de noviembre de 2012, y tituladas "Postmodernidad y Enfermedad Mental", dedicadas en homenaje al Dr. Agustín Cañas.
Fuente: blog postPsiquiatría.
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